Questions-réponses autour d’un cas de légionellose en EHPAD Hygiène Risque et Qualité chez la personne âgée Jeudi 24 Septembre 2009 Lyon espace tête d’or Nathalie ARMAND Pharmacien Hygiéniste Guillaume ALLIGIER Technicien sanitaire Véronique SIBUT Biotechnicienne en Hygiène Philippe BURLAT Médecin inspecteur de santé publique

Cas clinique Monsieur X et M.Y sont résidents dans l’EHPAD « la belle fontaine » depuis quelques années. Fortement dépendants, ils ne sortent plus. Hébergés dans la même chambre, M.X présente une toux persistante depuis 8 jours traitée sans succès par AUGMENTIN®

Cas clinique Le médecin traitant est rappelé et évoque une légionellose. Qu’est ce qu’une légionellose? Quel est l’agent infectieux responsable? Comment s’effectue le diagnostic différentiel?

Qu’est ce qu’une légionellose? Infection respiratoire aigue basse Incubation de 2 à 10 jours voire 19 jours Signes cliniques: Etat grippal fébrile et toux initialement non productive Parfois : douleurs musculaires, anorexie, troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel Evolution rapide vers une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation Mortelle dans 15 à 20% des cas Guérison sous antibiothérapie (macrolides)

Qu’est ce qu’une légionellose? Affecte surtout les adultes Facteurs de risques : Haut risque : immunodéprimés sévères; greffés et patients sous corticothérapie Risque : Age > 50 ans Sexe masculin Fumeur Patients atteints d’hémopathies malignes Maladie du greffon de l’hôte Cancer surtout bronchopulmonaire Traitement immunosuppresseur Diabète Pathologie cardiaque, pulmonaire et insuffisance rénale Parfois alcoolisme

Quel est l’agent infectieux responsable? Legionella pneumophila : 99% des cas Bactérie aérobie : Origine environnementale : eaux douces de surface, eaux de forages, eaux thermales, eau de mer Gram négatif Conditions de développement : Maximale entre 25 et 42°C Optimale à 37°C Croissance stoppée ou éradiction au dessus de 50-60°C Interaction avec des protozoaires (amibes, etc.)

toutes les espèces isolées Legionella 49 espèces 64 sérogroupes Environnement Homme toutes les espèces isolées Lp 1 : 30 % 19 espèces isolées Lp : 99 % des cas Lp 1 : 90 % des cas

Culture sur milieu spécifique au laboratoire La bactérie Culture sur milieu spécifique au laboratoire

Le diagnostic de légionellose Diagnostic clinique de pneumopathie: Début : fièvre, myalgie, toux, céphalées, Phase d’état : dyspnée, toux, parfois expectorations Signes évocateurs : Diarrhées, nausées, vomissements Confusions, délires, chutes Signes radiologiques Diagnostic différentiel biologique

Diagnostic biologique Antigène urinaire Prélèvements cliniques Examen direct Mise en culture Recherche sur le sang

Recherche sur les urines (antigènes solubles urinaires) Rapide 15 minutes Sensible 80% des urines concentrées Spécifique 99% à Lp sérogroupe 1 (90% des cas) Positif dès 2 à 3 jours après l’apparition de la maladie

Prélèvements cliniques Avant l’antibiothérapie LBA ou lavage bronchoalvéolaire AB ou aspiration bronchique Expectoration

Examen direct Par immunofluorescence sur prélèvements respiratoire Rapide (2 à 4 heures) Peu sensible Peu spécifique Faux positifs Diagnostic de légionellose à Lp sérogroupe 1 à 17

Mise en culture Longue 3 à 10 jours Négative si prise d’antibiotique Difficile si pas de LBA Bonne spécificité mais mauvaise sensibilité Indispensable pour PCR

Recherche sur le sang Titre anticorps IgG, IgM, IgA Travail sur le sérum Peu sensible 10% Taux unique > à 1/256 ou multiplication par 4 du taux initial (au 2ième test) Diagnostic : Tardif Rétrospectif Autres sérogroupes que Lp1

La légionellose : maladie à déclaration obligatoire

Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en 2008 5% en maison de retraite

Quelques chiffres Source InVS

Quelles mesures d’hygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : Linge? Déchets? Vaisselle? Entretien des locaux?

Mesures d’hygiène autour du résident Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier Pas de PCH

Quelques chiffres Source InVS

Quelles mesures d’hygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : Linge? Déchets? Vaisselle? Entretien des locaux?

Mesures d’hygiène autour du résident Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier Pas de PCH

Monsieur X peut-il contaminer son voisin M.Y ? Contamination possible de M.Y?

Contamination interhumaine? NON Contamination par voie respiratoire Inhalation d’eau contaminée diffusée en aérosols Fausses routes

Contamination environnementale? Possible Rechercher : Si d’autres résidents présentent la même symptomatologie Et l’origine de l’infection : Enquête environnementale Pour M.X, la légionellose est une infection, associée à l’environnement des soins

Contamination environnementale Mesures environnementales : Enquête environnementale Vérification de l’existence des prélèvements annuels Le cas échéant effectuer des prélèvements

Plan d’échantillonnage Plan d’échantillonnage programmé : Annuel Choix des points de prélèvement Choix du mode de prélèvement : Contamination des points d’usage Contamination du réseau Plan d’échantillonnage en cas d’investigation : En urgence: investigation Légionellose pas de suivi annuel Evaluation d’une procédure Validation du plan d’échantillonnage par le groupe EAU, le CLIN…

Choix des points de prélèvement En production : Départ eau chaude sanitaire Retour de boucle Au point d’usage : Points d’usages représentatifs de l’utilisation Points défavorisés Nombre de points fonction du mode de production et de distribution

Modalité de prélèvement Volume : 1 litre Flacon : Stérile Avec neutralisant de désinfectant si nécessaire Fermer l’arrivée d’eau froide 1er jet : dès l’ouverture 2ième jet : après écoulement

Fiche de prélèvement Comporte les renseignements suivants : Nom du point échantillonné Bâtiment, étage, localisation Date et heure du prélèvement Nature de l’eau : ECS, mitigée… Fréquence d’utilisation du point d’eau Type de prélèvement (1 ou 2 jet) Volume prélevé Observation du préleveur : tartre, boue, couleur… Températures relevées et temps de stabilisation (2°jet)

Acheminement et traitement au laboratoire Respect des conditions de transport : Temps Température Traitement : norme AFNOR NFT90-431 Compte rendu d’analyse reprenant : Renseignements portés par le préleveur Numération des Legionella sp Numération des Legionella pneumophilia et sérogroupe

Résultats Prélèvements effectués et traités au laboratoire Limite de conformité? Conformes réorientation de l’enquête Non conformes : Signalement aux autorités sanitaires Mise en place d’un plan d’action : Sécurisation des usages à risques Détermination de la cause de non conformité Mise en place de mesures nécessaires à la maîtrise des concentrations en légionelles Le cas échéant mesures curatives

Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en 2008 5% en maison de retraite

Mesures curatives Chocs bactéricides : Choc thermique: Élévation de température > 70°C Dans tout le réseau, Inconvénient : Ecoulement de 30 minutes obligatoire à tout les points d'eaux Risque de brûlure Avantages : Destruction des légionelles, du biofilm, des protozoaires...

Mesures curatives Mesures curatives Mesures curatives Choc chloré : Nettoyage et détartrage préalable Vérification de concentration de 2 mg/l en chlore libre au point de puisage Écoulement de tous les points d'eau Inconvénient : Rinçage des réseaux obligatoire avant la remise en service Sécurisation des utilisations Avantage : Détérioration moindre des réseaux

Efficacité du traitement Prélèvements de contrôle de contamination en légionelles En cas de résultats non conformes : Nouveau choc bactéricide Réalisation d’un diagnostic de réseau

Sortie de crise Prélèvements conformes Levée des restrictions par les autorités sanitaires Poursuite du plan d’actions : Correction des défauts observés équilibrage panne retour d'eau Traitement temporaire possible durant les travaux Et toujours la maintenance en prévention…

Autres mesures à mettre en place Informer : Le résident La famille Les professionnels

Conclusion Comment sont gérées sur Valence les alertes Mission de l’équipe d’hygiène Collaboration avec la DDASS santé- environnement

Fiche de signalement de contamination du réseau d’ecs aux tutelles

Réglementation Circulaire interministérielle n° DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 Août 2009relativr à la mise en œuvre du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins Loi n° 2004-806 du 9 août 2007, relative à la politique de santé publique Code de la Santé Publique, articles R.1321-23 ; R.1321-25 ; L. 1321-1 ; R.1321-2 ; L.1321-4 ; R.1321-44 à 46 et R.1321-49 Décret n° 2007-49 du 11 janvier 2007 relatif à la sécurité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine Circulaire n° DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées. Circulaire n° DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Référentiels techniques « Eau des établissements pour Personnes âgées ; Maîtrise des risques sanitaires - Groupe EAU SANTE- édité par Le L.E.N. MEDICAL » 2008 Guide technique DHOS/ DGS « L’Eau dans les établissements de santé » juillet 2005 Guide technique « Comment gérer le risque lié aux Légionelles –DDASS de l’Eure et DDASS de la Seine Maritime ; DRASS de haute Normandie - juin 2002 « Guide technique de maintenance des réseaux d’eau destinés à la consommation humaine à l’intérieur des bâtiments » - CSTB édition 2005 -