Fragilité et vulnérabilité : comment les prendre en compte ? Dr Valéry ANTOINE – Médecine Gériatrique, CHU Nîmes

Le plus fragile / vulnérable est d’après vous ?

Fragilité et vulnérabilité Comment les repérer ? Comment les définir ? Selon quels éléments pronostiques ? . Survie . Survie sans incapacité . Qualité de vie … Quels sont les critères prédictifs de l’élément pronostique choisi ?

Fragilité et vulnérabilité Quels patients sont à risque majoré de : . mortalité . morbidité . hospitalisation prolongée . ré-hospitalisation non programmée . perte d’autonomie . entrée en institution . altération de qualité de vie ?

Typologie des patients âgés diversité des situations : Diversité liée à l’âge : Espérance de vie moyenne aux grands âges : à 75 ans à 86 ans à 90 ans hommes 10,2 5,8 3 femmes 13,9 6,7 4

Quelque soit l’âge : quels patients risquent d’atteindre le seuil de défaillance

Vulnérabilité définie par les co-morbidités. 4 échelles de mesure des comorbidités sont le plus couramment utilisées et validées chez les patients âgés Indice de comorbidité de Charlson (Charlson) Cumulative Illness Rating Scale (CIRS ou CIRS-G) Index of coexistent deseases (ICED) Indice de Kaplan-Feinstein.

Vulnérabilité définie par les co-morbidités.

Vulnérabilité définie par la perte d’autonomie pour les activités de vie quotidienne Causes ? Conséquences ?

Vulnérabilité définie par la perte d’autonomie pour les activités de vie quotidienne

Vulnérabilité définie par la perte d’autonomie et les performances physiques: Echelle VES-13 : items de l’évaluation : . âge . santé perceptuelle . performances physiques de vie quotidienne (se mettre à genoux, soulever des objets lourds, étendre le bras au-dessus du niveau de l’épaule, écrire, se saisir de petits objets, marcher 400m…) . certains items des ADL-IADL Score   3 (sur 10) : risque x 4,2 de décès et de déclin fonctionnel dans les 2 ans Limites : difficultés de communication du patient, non utilisé dans le contexte d’une hospitalisation

Vulnérabilité « composite » prédictive du risque de décès Score (points) Risque de mortalité à 4 ans 0-5 < 4 % 6-9 15 % 10-13 42 % ≥ 14 64 % Lee, JAMA 2006

Fragilité définie par ses conséquences physiques.

Fragilité définie par ses conséquences physiques. Cinq critères : . diminution de la force musculaire . fatigue . réduction de l’activité . perte de poids . ralentissement de la vitesse de marche Fort niveau prédictif d’entrée en institution, hospitalisation, chute, perte d’autonomie. Ajouter à cette dimension musculaire d’autres facteurs, tels que la dépression ou la cognition ? sujets critères fragiles ≥ 3 pré-fragiles 1 à 2 non fragiles Fried, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

Vulnérabilité définie par des syndromes gériatriques Confusion et démence Symptômes psychiques et comportementaux Chutes, instabilité posturale Incontinence Malnutrition

Confusion Pronostic péjoratif : mortalité 2 à 4 ans après le syndrome confusionnel, 55 % des patients sont décédés Witlox J, JAMA 2010

Intérêts : hiérarchiser les problèmes identifier des cibles d’intervention