Hélène Mullot Pharmacien Hôpital Val de Grâce 2007 Antiasthmatiques Hélène Mullot Pharmacien Hôpital Val de Grâce 2007

Plan introduction et rappels bronchodilatateurs théophylline et dérivés 2 mimétiques anticholinergiques corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers stratégie thérapeutique synthèse

Quelques chiffres en France près de 2000 décès par an* au moins 100 000 hospitalisations par an** environ 200 000 admissions aux urgences** présence de critères de gravité dans 3 cas /4 pronostic vital en jeu à court terme dans 1 cas / 4 *rapport ANAES 2001 **Lettre du pneumologue 2002, 5 : 127-128

Observance 1 patient / 2 est non observant non observance  aggravation asthme facteurs liés à une mauvaise observance : maladie patient traitement soignant

Définition asthme maladie respiratoire au cours de laquelle, on observe : une bronchostriction une hypersécrétion de mucus bronchique une inflammation

Asthme VEMS : volume expiratoire maximal par seconde DEP : débit expiratoire de pointe (peak flow) Asthme

Définition du débit expiratoire de pointe Le DEP, appelé également "Peak Flow", est la mesure du débit expiratoire maximum obtenu lors d'une expiration forcée. Mesuré à partir d'une courbe débit-volume, le DEP correspond à un point de cette courbe. A titre de comparaison, le volume expiratoire maximum en 1 seconde (VEMS) est mesuré sur 1 seconde, alors que le DEP est mesuré sur 20 milli-secondes. Le DEP représente donc une mesure objective du degré d'obstruction bronchique, mais il ne représente que l'état fonctionnel des gros troncs bronchiques. Comment mesurer le souffle par le débitmètre de pointe ? La mesure du DEP se fait sur une courbe débit-volume obtenu par un appareil d'EFR, ou à partir d'un petit appareil appelé Débitmètre de Pointe (DP) ou "peak flow meter". Il s'agit d'un petit appareil léger, précis, fiable et peu encombrant. Le DP est parfaitement bien adapté à l'enregistrement du DEP par le médecin au cabinet, en visite (il est facile de le mettre dans la trousse utilisée en visite), par le patient à son domicile ou dans des conditions particulières (lieu de travail par exemple). La technique de mesure du DEP doit être stricte afin de pouvoir interpréter correctement les résultats. La mesure du DEP se fait en position debout. Si celà n'est pas possible, les mesures sont toujours réalisées dans la même position. Pour effectuer la mesure, il faut : se saisir de l'appareil, mettre le curseur mobile au bas de l'échelle graduée, gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte, introduire l'embout dans la bouche, fermer les lèvres de manière étanche autour de l'embout et, souffler le plus fort et le plus vite possible. Cette séquence est répétée 3 fois de suite à quelques secondes d'intervalle. La meilleure valeur obtenue est prise en compte. Cette valeur est consignée sur un carnet de surveillance en précisant la date et l'heure de la mesure. En cas d'utilisation régulière et en particulier chez un patient sous traitement bronchodilatateur, il est important de mesurer le DEP dans des conditions standards par rapport aux prises de médicaments (avant la prise de bronchodilatateur). Normes Les normes ne sont utilisées qu'à titre indicatif. Les écarts-types sont relativement larges. Dans l'idéal, chaque appareil devrait avoir ses normes. Chez l'enfant les abaques tiennent compte uniquement de la taille. Chez l'adulte, les abaques tiennent compte du sexe, de l'âge et de la taille du patient. Les valeurs du DEP mesurées chez un patient peuvent être classées en 3 zones appelées "asthmazones", elles permettent au patient et au médecin de plus facilement gérer le traitement : la zone verte correspond à une valeur comprise entre 80 et 100 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient, la zone jaune correspond à une valeur comprise entre 50 et 80 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient, la zone rouge correspond à une valeur inférieure à 50 % de la valeur théorique du DEP, ou de la valeur maximum du patient.

Muscles lisses des bronches innervation parasympathique terminaison nerveuse acétylcholine récepteur acétylcholine fibre musculaire bronchostriction

Muscles lisses des bronches innervation parasympathique terminaison nerveuse acétylcholine anticholinergique récepteur acétylcholine fibre musculaire bronchostriction

Muscles lisses des bronches innervation sympathique terminaison nerveuse 2 mimétiques Récepteur 2 fibre musculaire bronchodilatation

Pathologie Crises d’asthme caractérisées par : rétrécissement des voies aériennes supérieures  bronchodilatateurs oedème inflammation de la muqueuse bronchique  corticoïdes sécrétion de mucus visqueux

Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers

bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques théophylline et dérivés

2 mimétiques…exemples salbutamol en aérosol, inj., poudre, solution pour nébukiseur VENTOLINE® ASMASAL® SALBUMOL® VENTODISKS® BUVENTOL® VENTEXXAIR ® terbutaline aérosol, inj., poudre, cp, solution pour nébuliseur BRICANYL® formotérol poudre, aérosol FORADIL® FORMOAIR ® salmétérol poudre, aérosol SEREVENT® bambutérol cp OXEOL®

2 mimétiques traitement crise et fond 2 types * B/R = rapport bénéfices risques 2 mimétiques traitement crise et fond 2 types courte durée d’action 2 à 8 h longue durée d’action > ou = 12 h voie inhalée à privilégier : meilleur B/R* effets indésirables rares tachycardie tremblements des extrémités

2 mimétiques contre-indications intolérance au produit infarctus du myocarde, angor instable… précautions d’emploi aérosol : respect nbre max d’inhalations /j en cas de bronchorrhée ou infection : traitement anti-infectieux préalable

2 mimétiques utilisation des formes inhalées primordiale éducation des patients + + + problème coordination chambre pour enfant, bébé ou nébuliseur poudre sèche + + +

administration du médicament Site d’action Bonne efficacité = taille du médicament + administration du médicament

2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée (aérosol)

2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée (aérosol) EDUCATION !!! enlever le capuchon agiter l’appareil souffler à fond pour vider les poumons introduire l’embout dans la bouche et le maintenir entre les lèvres appuyer sur la cartouche tout en inspirant lentement et profondément pendant 5 s retenir sa respiration pendant 5 à 10 s EDUCATION !!!

2 mimétiques utilisation d’une forme inhalée bonne coordination nécessaire efficacité directement liée à la bonne utilisation enfant < 5 ans problème de coordination forme poudre sèche chambre d’inhalation nébulisation

2 mimétiques utilisation d’une poudre sèche

2 mimétiques utilisation d’une poudre sèche préparer la dose expirer à fond introduire l’embout dans la bouche et le maintenir entre les lèvres inspirer rapidement et profondément par la bouche retenir sa respiration quelques secondes respirer normalement

2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation)

2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation) nébulisation = transformation médicament en nuage de fines gouttelettes aucune participation active du patient : inhalation du médicament à chaque inspiration durée 10 à 15 minutes

2 mimétiques utilisation d ’un nébuliseur (inhalation) HYGIENE + + + source d’énergie pneumatique ou ultrasonique tuyau de connexion nébuliseur masque facial ou embout buccal HYGIENE + + +

2 mimétiques utilisation d’une chambre

2 mimétiques utilisation d’une chambre positionner le médicament libérer une dose placer sur le visage ou dans la bouche la chambre expirer et inspirer dans la chambre HYGIENE + + +

bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques théophylline et dérivés

Anticholinergiques ipratropium ATROVENT® aérosol, solution pour nébuliseur associé à 2 mimétique : - BRONCHODUAL® poudre - COMBIVENT® aérosol tiotropium SPIRIVA® poudre

Anticholinergiques traitement de fond et crise EN ASSOCIATION effets indésirables irritation pharyngée après bouffée (verre d’eau) bouche sèche précautions d’emploi ne pas utiliser 1er trim grossesse toujours en association en cas d’infection, traitement anti-infectieux préalable

bronchodilatateurs 2 mimétiques anticholinergiques méthylxanthines : théophylline et dérivés

Théophylline et dérivés gél, cp, sirop DILATRANE® EUPHYLLINE® THEOPHYLLINE® TEDRALAN® THEOSTAT® Bamifyline TRENTADIL®

Théophylline et dérivés 5 15 20 C en mg/l efficacité thérapeutique toxicité inefficacité marge thérapeutique étroite

Théophylline et dérivés signes de surdosage tachycardie agitation vomissements convulsions hyperthermie hypotension logorrhée, confusion mentale troubles respiratoires (hyperventilation, dépression respi) risque de fibrillation ventriculaire arrêt du traitement, lavage gastrique, réa

Théophylline et dérivés traitement de fond ou crise en association marge thérapeutique étroite surveillance du traitement + + + dosage sanguin respect délai entre prises connaître les signes de surdosage contre-indications intolérance connue au produit enfant < 30 mois

Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers

Corticoïdes…exemples béclométasone aérosol simple, autohaler BECOTIDE® QVAR® PROLAIR® ASMABEC® BEMDEDREX® MIFLASONE® budésonide poudre, turbuhaler, sol pour nébulisation PULMICORT® MIFLONIL® fluticasone aérosol simple, poudre, FLIXOTIDE® ASSOCIATION 2 + corticoïde : SERETIDE® SYMBICORT®

lorsque le processus inflammatoire se développe Corticoïdes quand ? lorsque le processus inflammatoire se développe association d’un corticoïde au 2 mimétique

Corticoïdes indications formes inhalées : ttt entretien non indiquées dans le ttt de la crise formes orales : asthme insuffisamment contrôlé par corticoïde inhalé 1 prise unique le matin toujours associé à bronchodilatateur prescrit à dose efficace formes IV : asthme aigu grave

Corticoïdes effets indésirables limités avec formes inhalées : effets irritatifs, candidose oropharyngée (rinçage bouche) formes orales et IV : effets métaboliques, cutanés, ostéomusculaires… cf cours corticoïdes

Corticoïdes précautions d’emploi en cas d’infection, traitement anti-infectieux préalable utilisation correcte des aérosols

Médicaments utilisés bronchodilatateurs corticoïdes antiinflammatoires médicaments divers

Médicaments divers Pour info Réservés aux asthmes à composante allergique cromoglycate sodique amp pour nébuliseur LOMUDAL® Kétotifène gél, cp, sol buvable ZADITEN® KETOTIFENE® Omalizumab XOLAIR® inj en SC Montelukast SINGULAIR® cp

Stratégie thérapeutique 2 mimétique inhalé courte durée d’action à la demande si insuffisant et selon le stade de l’asthme: + corticoïde inhalé  oral / anticholinergique + 2 mimétique inhalé longue durée d’action / anticholinergique (cf tableaux joints)

Évaluation de la gravité Asthme de l’adulte 1/2  Règles hygiéno-diététiques : exercice physique, sevrage tabac, éviction ou maîtrise facteurs déclenchants + tt symptomatique de la crise : bêta2 mimétiques inhalés d’action brève Évaluation de la gravité Asthme intermittent Stade I (symptômes < 1fois/semaine) Asthme persistant (stades II, III, IV) (symptômes > 1fois/semaine) Pas de ttt de fond médicamenteux Traitement de fond en association avec le ttt de chaque crise Poursuite règles hygiéno-diét et bêta2 mimétiques inhalés d’action brève en cas de crise Stade II (symptômes > 1 fois/semaine et < 1 fois/jour) Stade III (symptômes quotidiens) Stade IV (symptômes permanents)

ALD = à la demande Asthme persistant (stades II, III, IV) 2/2  Traitement de fond en association avec le ttt de chaque crise Stade II (symptômes > 1 fois/semaine et < 1 fois/jour) Stade III (symptômes quotidiens) Stade IV (symptômes permanents) Corticoïdes inhalés + bêta 2 mimét inhalés d’action brève ou cromones + bêta2 mimét action brève ALD +/- montélukast. Corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs d’action prolongée (bêta2 mimét d’action prolongée ou théophylline LP) + bêta2 mimét action brève ALD. Corticoïdes inhalés + bronchodilatateurs d’action prolongée (bêta2 mimét d’action prolongée et/ou théophylline LP) +/- corticoïdes oraux au long cours+ bêta2 mimét action brève ALD. ALD = à la demande

Asthme aigu grave AAG* 2 mimétique en nébulisation + + + * Révision « 3ème conférence de consensus en réa et médecine d’urgence de 1988 : prise en charge des crises d’AAG de l’adulte et de l’enfant » 2002 Asthme aigu grave AAG* 2 mimétique en nébulisation + + + (salbutamol, terbutaline) oxygénothérapie corticoïdes IV ou voie orale quelles places pour ? anticholinergiques : éventuellement en nébulisation théophylline : chez enfant en 2ème intention

* Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Anaes - Afssaps / Service des recommandations professionnelles / septembre 2004 Asthme aigu grave AAG* est défini chez l’adulte par l’un des signes suivants : - pouls supérieur à 110/min, fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25 par minute ; - impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire ; - DEP inférieur ou égal à 50 % de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient ; - bradycardie ; - hypotension ; - silence auscultatoire ; - cyanose ; - confusion ou coma ; - épuisement.

avoir son traitement avec soi éducation observance savoir utiliser avoir son traitement avec soi suivre sa maladie Synthèse traiter l’asthme, c’est : un traitement de la crise un traitement de fond des mesures d’éviction des allergènes (animaux, moquettes, literie, propreté) la recherche et limitation des facteurs déclenchants : médicaments, additifs alimentaires, infection virale… mesures adaptées au degré de sévérité de l’asthme

Contrôle satisfaisant de l’asthme* * rapport ANAES 2001 Contrôle satisfaisant de l’asthme* symptômes diurnes symptômes nocturnes activité physique exacerbations absentéisme utilisation des 2 mimétiques courte durée d’action VEMS ou DEP variation du DEP < 4 jours / semaine < 1 nuit / semaine normale légères, peu fréquentes aucun, pas d’hospitalisation < 4 doses : semaine > 85% de la meilleure valeur personnelle < 15% de variation diurne moins de 1 flacon de 200 doses par an

LNMULLOT@AOL.COM