Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Christian Perigaud Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire, Hôpital G.et R.Laënnec, Nantes

Introduction (Spira A et al, NEJM 2004; 350:379-92) Tumeurs T1-3 N0-1: survie à 5 ans supérieure à 50%. Tumeurs N2: survie à 5 ans de 20%. (Spira A et al, NEJM 2004; 350:379-92) En cas de tumeurs N2, la différence de survie entre le traitement médical seul et la chirurgie est faible. (De Leyn P et al, EJTCS 2007; 32:1-8) Sex ratio: prédominance masculine. Long délai de latence entre le début de l’exposition et l’apparition de la maladie: >20 ans. Pic de fréquence entre 50 et 70 ans. Incidence: 10 cas par million d’habitants et par an. Incidence en augmentation jusqu’en 2020.

Introduction Le scanner a une sensibilité faible pour affirmer le caractère N2, 20% des ganglions < 1cm sont métastatiques. Le Pet Scan a une sensibilité et une VPN élevées, en revanche la spécificité et la VPP sont faibles du fait des processus inflammatoires. Si les ganglions médiastinaux sont supérieurs à 1cm et ou hypermétaboliques au Pet scan, alors nécessité d’un diagnostic histologique avant de retenir l’indication d’une lobectomie ou d’une pneumonectomie. Inclusion des patients dans un protocole thérapeutique avec traitement néo-adjuvant par chimiothérapie et ou radiothérapie dans les tumeurs N2.

Ganglions médiastinaux 2R et 2L: ganglions paratrachéaux supérieurs. 4R et 4L: ganglions paratrachéaux inférieurs. 7: ganglions sous carénaires ou inter trachéaux bronchiques. 8: ganglions para-oesophagiens. 9: ganglions du ligament triangulaire. 10-14: ganglions N1.

Ganglions médiastinaux 3: ganglions pré-vasculaires. 5: ganglions sous aortiques ou fenêtre aorto-pulmonaire. 6: ganglions para-aortiques

Médiastinoscopie Les ganglions accessibles à la médiastinoscopie sont: 2R et 2L: ganglions paratrachéaux supérieurs. 4R et 4L: ganglions paratrachéaux inférieurs. 7: ganglions sous carénaires ou inter trachéaux bronchiques.

Médiastinoscopie Mortalité 0,4% Complications mineures: - Paralysie récurrentielle <1% - Pneumothorax <1% - Chylothorax, paralysie phrénique et infection. Complications majeures: - Plaie vasculaire. - Plaie trachéo-bronchique. - Perforation oesophagienne. - Médiastinite.

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Étude prospective: 51 patients opérés d’un cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules. De juin 2006 à Février 2008. Pet scan réalisé dans le bilan préopératoire relu par un médecin de médecine nucléaire entraîné; Ganglions médiastinaux de petit axe inférieur à 1,5 cm. Curage lympho-ganglionnaire systématique: - A droite: 2R, 3A, 3P, 4R, 7, 8 et 9 - A gauche: 3A, 3P, 4L, 5, 6, 7, 8 et 9. Analyse histologique de tous les ganglions avec une inclusion en totalité.

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Mesure de la SUV max de la tumeur et des ganglions. Seuil de SUV max ganglionnaire à 3. SUV max tumeur =13,4 ± 6,7 [ 2,1-32,7] 9 patients ont des ganglions médiastinaux positifs. SUV max ganglionnaire = 5,5 ± 2,4 [ 3,5 - 10,7]

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Cinquante et un patients. Sexe: 7 femmes et 44 hommes. Age moyen: 60,6 ± 9,3 ans. Délai entre Pet Scan et Chir = 31,5 j ± 15,8 [ 2 - 78]. Intervention:- Dt = 29 G = 22 - LSD = 13 LSG = 11 - LIDt = 4 LIG = 2 - LM = 1 RA = 1 - PD = 12 PG = 8 3 Résections anastomoses bronchiques et 1 carène.

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. VEMS post-opératoire prédit = 58% [ 36,5 - 90]. Durée opératoire = 179 ± 40 mn. Curage lympho-ganglionnaire: - Sites ganglionnaires = 3,8 [2- 6] - Nombre de ganglions analysés par patient =11,8 ± 5,6 [2 – 27] - Droit= 29 - Gauche= 22 - 2R= 29 - 4L= 5 - 4R= 29 - 5= 20 - 7= 28 - 6= 13 - 7= 22 - 3A= 3; 3P=2; 8= 14 ; 9= 29

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Anatomopathologie: - Carcinome à grandes cellules= 4 - Carcinome épidermoïde= 24 - Adénocarcinome= 23 Stade: - Stade I et II = 28 - Stade IIIb = 14 dont 9 N2 - Stade IV= 9 dont 1 N2

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Analyse du statut N2 déterminé par le Pet Scan. Se = VP/nombre de sujets N2(VP+FN) = 4/ 4+6 = 0,4 ± 0,3 Sp = VN/nombre de sujets non N2(VN+FP) = 36/ 36+5 = 0,88 ± 0,1 VPP = Probabilité d’atteinte N2 si le Pet scan est positif = VP/ VP+FP = 4/ 4+5 = 0,44 VPN = Probabilité de ne pas être N2 si le Pet scan est négatif = VN / VN+FN = 36/ 36+6 = 0,86

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Analyse des 6 FN: - Atteinte ganglion 5 de 5 mm. - Atteinte ganglion 2 de 2 mm. - Atteinte ganglion 5 de 10 mm nécrosé à 50%. - Atteinte ganglion 7 macroscopique au contact de la tumeur (carène) - Atteinte ganglions 2R 4R 9 de 1 à 2 mm. - Atteinte ganglion 7 microscopique.

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Analyse des 4FP: - Histiocytose sinusale 2R et 4R. - Hyperplasie folliculaire 5. - Hyperplasie folliculaire 4R. - Hyperplasie folliculaire minimes 4L (SUV=3,1).

Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal. Analyse du statut N2 par site ganglionnaire. - Nombre de sites ganglionnaires prélevés par patient= 3,8 [2- 6] - Nombre total de sites analysés = 196 Se = VP/nombre de sites N2(VP+FN) = 9/ 9+6= 0,6 ± 0,25 Sp = VN/nombre de sites non N2(VN+FP) = 170/ 170+7=0,96 ± 0,03 VPP = Probabilité d’atteinte N2 si le Pet scan est positif = VP/ VP+FP = 9/ 9+7= 0,56 VPN = Probabilité de ne pas être N2 si le Pet scan est négatif = VN / VN+FN = 170/ 170+10 = 0,94

Discussion La sensibilité et la valeur prédictive positive sont plus faibles que celles des données de la littérature. La population des patients est différente. La prévalence de l’atteinte ganglionnaire est plus élevée. L’incidence des expositions professionnelles est plus faible.

Discussion Cerfolio et al, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19: 192-200

Discussion (Al-Sarraf n et al, EJTCS 2008; 33:104-8) Une étude a analysé les résultats du curage ganglionnaire chez des patients opérés ayant un Pet Scan négatif (Al-Sarraf n et al, EJTCS 2008; 33:104-8) - 153 patients opérés avec curage ganglionnaire. - Incidence des N2 occultes de 16%. - Analyse univariée: Tumeur centrale, tumeur lobe sup droit, ganglion >1cm et ganglion N1 au Pet Scan. - Analyse multivariée: Tumeur centrale, tumeur lobe sup droit, ganglion N1 au Pet Scan

Conclusion Le staging ganglionnaire médiastinal par le pet scan des patients opérés a une sensibilité et une VPP faibles. Existence de FP mais aussi de FN. Intérêt de la médiastinoscopie. Spécificité et VPN sont excellentes. Intérêt du Pet scan pour la recherche des métastases. Discussion médico-chirurgicale.

Cas clinique 1 Patiente âgée de 61 ans. ATCD: Hystérectomie, primo-infection tuberculeuse à l’âge de 13 ans. Pneumopathie lobaire moyenne aiguë faisant découvrir une tumeur. Fibroscopie bronchique: carcinome indifférencié à grandes cellules. Scanner thoracique: syndrome de masse hilaire droit avec adénopathie pré et sous carénaires. Scanner cérébral: RAS EFR normales.

Cas clinique 1

Cas clinique 1 Tumeur classée T2 N2 ou N3 Que proposer ?

Cas clinique 1 Vidéothoracoscopie chirurgicale. Biopsie ganglion 6: histiocytose sinusale avec empoussiérage des macrophages => faux positif. Pneumonectomie droite associée à un curage ganglionnaire radical: 2R, 3A, 4R, 7, 9, 10 et 11. Adénocarcinome de type mixte pT2 N2. Chimiothérapie et radiothérapie post-opératoires.

Cas clinique 2 Patient âgé de 61 ans. ATCD: alcool et tabac, EP, AOMI. Découverte d’une opacité pulmonaire lobaire inférieure droite devant des hémoptysies. Fibroscopie bronchique: Tumeur du lobe inférieur remontant dans le tronc intermédiaire à 5mm de l’éperon lobaire supérieur droit. EFR: VEMS 70% de la théorique.

Cas clinique 2

Cas clinique 2 Médiastinoscopie: Biopsie du ganglion 4R. Histiocytose sinusale avec empoussiérage des macrophages. Scintigraphie pulmonaire de perfusion: 33% de perfusion du côté droit. Pneumonectomie droite associée à un curage ganglionnaire radical: ganglions 2R, 4R, 7, 9, 10R. Adénocarcinome moyennement différencié pT4 N1.

Cas clinique 3 Patient âgé de 56 ans. ATCD: obésité, DNID et tabac. Hémoptysies faisant découvrir une tumeur lobaire supérieure droite associée à des adénopathies 4R significatives. Scintigraphie myocardique positive. Coronarographie: Sténose du tronc commun. EFR: VEMS 80 %.

Cas clinique 3

Cas clinique 3 Médiastinoscopie pour éliminer le caractère N2 et éliminer l’envahissement de la trachée. Pneumonectomie droite associée à un double pontage aorto-coronaire par une sternotomie. Carcinome épidermoïde bien différencié classé pT2N1.

Cas clinique 4 Patient âgé de 76 ans. ATCD: BPCO, DNID et tabac. Hémoptysies faisant découvrir une tumeur lobaire supérieure droite associée à des adénopathies 4L significatives. Pet scan: ganglions 4L hypermétaboliques. EFR: VEMS 68%

Cas clinique 4

Cas clinique 4 Médiastinoscopie: Biopsie du ganglion 4L. Histiocytose sinusale avec empoussiérage des macrophages.. Lobectomie supérieure droite associée à un curage ganglionnaire radical: ganglions 2R, 4R, 7, 9, 10R. Carcinome épidermoïde classé pT2 N1.