Avantages et limites des différentes formes de tarification 2004 Dakar Le financement des hôpitaux Session introductive Avantages et limites des différentes formes de tarification Bénin Burkina Cameroon Tchad RDC Guinée Côte d’Ivoire Madagascar Mali Mauritanie Niger Rwanda Sénégal Togo Alain Letourmy (Cermes-CNRS) Décembre 2004

Tarification, paiement et financement des hôpitaux Tarification : définit les principes et les pratiques de rémunération des services rendus par l’hôpital Paiement : caractérise les modalités concrètes d’allocation et de fourniture des ressources (y compris la nature des payeurs, le moment du paiement) compte tenu de la tarification Financement : définit la part des diverses sources de financement, les systèmes de tarification et de paiement, les relations entre payeurs et prestataires (place des contrats par exemple)

Contexte de la tarification Variabilité des coûts et des environnements des établissements Hôpitaux publics et assimilés : tarification fixée ou contrôlée par les instances de régulation Objectifs assignés à la tarification variant selon les pays: maîtrise des dépenses socialisées, gestion des files d’attente, efficacité, équité.

Formes pures de tarification Tarification inspirée par le fonctionnement du marché : rémunération des services adaptée à la volonté (ou capacité) à payer des usagers Question : quelle couverture des coûts de production ? Conséquence : rente ou besoin d’une autre source de financement correspondant à un autre principe de tarification

Formes pures de tarification(2) Rémunération fondée sur la valeur des ressources nécessaires à la production de services (coût de production) Interdiction ou limitation de la rente des producteurs et recherche d’un mécanisme d’efficience allocative et technique Contrainte pour le régulateur : 2 incertitudes sur le coût de production (aléa moral inhérent au comportement du prestataire, sélection adverse liée à la clientèle et à l’environnement de l’hôpital)

Formes pures de tarification(3) Deux types de tarification fondée sur les coûts de production : - rétrospective visant à fixer la tarification en fonction du coût effectif de production de chaque établissement - prospective imposant une référence externe au processus de production de chaque établissement (tarification à prix fixes)

Formes pratiques de tarification Budget couvrant les coûts Prix de journée Tarification à l’acte Tarification à la pathologie (à l’épisode, au séjour pondéré) Capitation Tarification à la performance Tarifications mixtes et hybrides

Budget couvrant les coûts Budget construit en différenciant les inputs (personnels, matériel, consommables, amortissement) Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, couverture des coûts Inconvénients : pas d’incitation à l’effort, maintien des inégalités de situation, orientation inflationniste Poids de la négociation : risques de rationnement, importance des facteurs relationnels

Tarification à la journée Prix de journée : coûts estimés/nombre de journées prévues Avantages : différenciation, simplicité de mise en œuvre, forte probabilité de couverture des coûts Inconvénients : pas d’incitation à l’effort, encouragement à plus d’activité, maintien des inégalités

Tarification à l’acte Nomenclature détaillée associée à un système de prix fixes Quelle nomenclature ? Tarification rétrospective ou prospective ? Forfaits avec partage de risque Avantages : garantie de couverture des coûts et souplesse de gestion Inconvénients : inflation globale ou sélective de l’activité, difficulté de contrôle due à l’autorisation d’adaptation des protocoles Pression pour l’innovation en cas de rigidité des prix fixes

Tarification à la pathologie Définition de groupes de pathologies, d’épisodes dont on fixe le coût de prise en charge Avantages : incitation à l’effort pour s’adapter à la norme, possibilité de comparaison (mise en concurrence, benchmarking) Inconvénient : nécessite un système d’information lourd à mettre en place et coûteux à actualiser, induit discrimination et sélection

Tarification à la capitation Principe : rémunération fixe par catégorie d’usager potentiel (selon l’âge, le sexe) Avantages : favorise la prévention, la rationalisation des prises en charge Meilleur partage du risque, incitation à l’effort Inconvénient : encouragement à la sélection (référence), prise en charge minimale

Tarification à la performance Services rémunérés en fonction de la façon dont ils ont été réalisés, des résultats qu’ils ont permis d’obtenir sur des populations particulières C’est le plus souvent une modulation des prix de base récompensant l’effort et la capacité d’adaptation L’application à l’hôpital peut concerner certaines activités ou modes d’organisation (prévention, gestion)

Formes de tarification hybrides et mixtes Les deux types d’incertitude pesant sur les coûts appellent des approches différentes Le risque moral justifie les incitations La sélection adverse appelle le remboursement de coûts pour ne pas pénaliser les prestataires En pratique, les formes hybrides de tarification sont très répandues

Hybridation des principes tarifaires : cas de l’hôpital en Afrique de l’Ouest Hybridation : recouvrement des coûts sur la base d’une tarification sociale, tarification rétrospective fondée sur un budget couvrant les coûts Problème du rationnement du budget rétrospectif Quelle meilleure hybridation ? Comment introduire de l’incitation sur la partie budgétaire ?

Conclusion La tarification apporte des éléments d’amélioration, mais ne fournit pas des recettes miracles Se méfier des coûts de transaction Donner des incitations implique d’être capable de mesurer leurs effets Une tarification produit des résultats selon la qualité d’ensemble de l’organisation