Évaluation de l’implantation et de l’impact des services intégrés destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie: résultats de l’étude des Bois-Francs André Tourigny, André Tourigny, chercheur, Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), Unité de recherche en gériatrie de l’Université Laval CQRS FRSQ FASS Chaire de gériatrie de l’Université Laval RRSSS Mauricie Centre-du-Québec Table des gestionnaires de Drummondville PNRDS FCRSS : PRISMA

ÉQUIPE DE RECHERCHE Pierre J. Durand André Tourigny Anne Lemay Michèle Paradis Lucie Bonin Pierre Bergeron Any Bussière Louis Rochette Line Beauchesne Hélaine-Annie Roy Unité de recherche en gériatrie de l’Université Laval Direction de santé publique de Québec Association des hôpitaux du Québec RRSSS Mauricie et du Centre-du-Québec Institut national de santé publique

COLLABORATIONS Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke Institut universitaire de gériatrie de Montréal Table de concertation des services de santé et des services sociaux des Bois-Francs Comité de coordination des services géronto- gériatriques des Bois-Francs Ensemble des professionnels et intervenants des Bois- Francs

PLAN DE LA COMMUNICATION Évaluation d’implantation et de processus Évaluation quasi-expérimentale: – EFFICACITÉ – COÛTS

Évaluation d'implantation et de processus RÉSULTATS Réseau de services intégré aux aînés des Bois-Francs Le mécanisme de coordination de services géronto-gériatriques

ÉVALUATION D’IMPLANTATION  Objectif général Documenter les principales fonctions du mécanisme de coordination des services afin de voir dans quelle mesure le modèle implanté et son fonctionnement s’approchent ou non du modèle visé et ce, toujours avec la perspective d’apporter des ajustements qui pourraient s’avérer nécessaires.

SOURCES D'INFORMATION Données du triage SCIC : système d’information clientèle CLSC Dossiers des établissements et DCI Observation directe

SOURCES D'INFORMATION Entrevues semi-dirigées ou de groupe Participation aux réunions du comité géronto-gériatrique et aux réunions des intervenants-pivot Rapports statistiques et fiches synthèse annuelles des services

Résultats de l’évaluation d’implantation Clientèle Fonctions de la gestion de cas Pratiques professionnelles 3 niveaux de concertation

Clientèle rejointe? POPULATION CIBLE REJOINTE: Près de 2/3 personnes de 75 ans+ ayant une perte d ’autonomie Par année: 18% des 75 ans+ et 30% des 85 ans et plus Âge moyen: 80 ans 8/10 avec problèmes physiques : 2,7 diagnostics en moyenne 1/3 avec problématiques sociales Score SMAF moyen : 25 (sur 397 SMAF)

Fonction DÉPISTAGE Fonction DÉPISTAGE  Plusieurs sources de référence : Réseau naturel : 30%, Réseau naturel : 30%, Services de 2ème ligne : 30%, Services de 2ème ligne : 30%, Médecins : 20%, Médecins : 20%, Services de 1ère ligne : 12% Services de 1ère ligne : 12%  Repérage des clients à risque à intensifier dans certains milieux : urgence, unités de soins du CHSGS –Jusqu’à quel point les sources de référence proviennent-elles de l’ensemble des partenaires du continuum?

Fonction TRIAGE Comment s’exerce la fonction triage? 3000 appels/an. –  de 12 à 10 appels/ jour, surtout des aînés et de la famille (60%) –  autres professionnels (30%) –  des appels des MD (6%) –  partenaires intersectoriels (4%) – 30% demandes d’info, 30% de demande de services et 30% suivi de dossier – aînés ; au MAD; dans le mécanisme

Fonction ÉVALUATION L’évaluation est-elle réalisée fréquemment? Les outils disponibles sont-ils utilisés? –1/2 dossier comporte une activité reliée à cette fonction –  de l’utilisation des outils (dont le SMAF) mais différente d’un territoire à l’autre

è Fonction présente dans + des 2/3 des dossiers: démarches pour l’usager, discussions de cas à l’externe et à l’interne, rencontres de famille è PSI en , présents dans 25% des dossiers: forme variable d’un PSI à l’autre è 25% des dossiers en soins infirmiers à domicile avec IP è 90% pour l’aide à domicile è 80% pour réadaptation CLSC. Fonction PLANIFICATION- COORDINATION Cette fonction est-elle réalisée fréquemment? Le PSI est-il utilisé?

Fonctions SUIVI / RÉÉVALUATION et INTERVENTION PSYCHOSOCIALE Ces fonctions sont-elles réalisées fréquemment? –Suivi-réévaluation : – Codifiée dans un dossier – Manque d’uniformité dans les façons de codifier (ex: relance téléphonique) –Intervention psychosociale : –20% des dossiers contiennent une intervention psychosociale thérapeutique

PRATIQUES PROFESSIONNELLES Un seul I.P. actif dans 61% des dossiers «Case load» moyen entre dossiers actifs  de l’utilisation des outils Répartition du temps des I.P. : – 65% aux activités cliniques – 25% à la mise à jour de dossiers – 10% en déplacement

Niveaux stratégique, tactique et clinique Changements de mentalité dans la façon de gérer et d’allouer les ressources Changements de pratiques, ce qui suscite les interactions entre partenaires et intervenants Présence d’un « parrain » jugée importante Volonté de maintenir les 3 niveaux de concertation Nombreux travaux/interactions - comité et Table - Volonté de poursuivre l’informatisation (DCI) : MD,  performance…

Conclusion On observe donc que On observe donc que:  Le mécanisme de coordination rejoint la bonne clientèle ;  La fonction triage semble bien jouer son rôle ;  La gestion de cas et l’intervention psychosociale sont bien assumées  Les niveaux de concertation jouent un rôle de premier ordre  Le mécanisme n’est pas remis en question

Conclusion Les étapes de développement sont franchies ; actuellement phase de maturation et de consolidation… Des adaptations restent à faire pour optimiser l’efficacité et l’efficience du mécanisme.

ÉVALUATION QUASI EXPÉRIMENTALE DE L’EFFICACITÉ  Objectif: Déterminer l’impact d’un modèle de coordination de services sur les aînés et leur réseau de soutien de même que sur l’utilisation des services.  Étude quasi expérimentale avec mesures avant et après dans la zone soumise à l’expérimentation (Bois- Francs) et une zone témoin comparable (Drummondville)  T 0 T 1 T 2 T 3 O BF0 X O BF1 X O BF2 X O BF3 O BF0 X O BF1 X O BF2 X O BF3 O D0 O D1 O D2 O D3 O D0 O D1 O D2 O D3

ouioui Accès à CHCD ouioui Accès à UCDG ouioui Accès à réadaptation en établissement ouioui Accès à un centre de jour 27,925,2 % personnes âgées vivant seules 3,73,7 % pers. âgées de 75 à 84 ans 11,911,6 % personnes âgées 65 ans et plus Population de personnes âgées Population Bassin de desserte du CH Ste-Croix Drummondville Bassin de desserte du CH Arthabaska Milieux de comparaison % à faible revenu dans ménages privés 14,9 17,2 Milieux de comparaison (1/2)

2 920, ,0 Taux d’hospitalisation, 65 ans et plus par (’90-’94) 4 475, ,3 Taux de mortalité, 65 ans et plus par (’90-’94) 13,112,3 Séjour moyen à l’urgence (heures) 4,64,8 % séjours de + de 48 hres à l’urgence 18,121,1 % visites à l’urgence, 75 ans et plus 2,42,8 Nombre d’admission en hébergement pour p.a. (‘94-’95) 43,946,5 % du budget CLSC aux programmes personnes âgées ouioui Accès à service psychogériatrie Bassin de desserte du CH Ste-Croix Drummondville Bassin de desserte du CH Arthabaska Milieux de comparaison Milieux de comparaison (2/2)

POPULATION  Personnes aînées ayant utilisé les services du Maintien à domicile, Centre de jour, UCDG, URFI durant l’année 1996  Critères d’inclusion: PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR AU MOINS DEUX ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ); PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR AU MOINS DEUX ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ); PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR UNE ACTIVITÉ DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) ET PRÉSENTANT UN DES DIAGNOSTICS CONNUS SUIVANTS: ACCIDENT CÉRÉBRO-VASCULAIRE, DÉMENCE OU PARKINSON. PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS AYANT BESOIN D’AIDE POUR UNE ACTIVITÉ DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) ET PRÉSENTANT UN DES DIAGNOSTICS CONNUS SUIVANTS: ACCIDENT CÉRÉBRO-VASCULAIRE, DÉMENCE OU PARKINSON.

COHORTE ET PÉRIODE D’OBSERVATION  482 PERSONNES AÎNÉES ET 264 PERSONNES SOUTIEN suivies à différents moments depuis l’implantation du modèle Temps 0 : en 1997, avant l’implantation du mécanisme Temps 0 : en 1997, avant l’implantation du mécanisme Temps 1 : en 1998, la première année d’implantation Temps 1 : en 1998, la première année d’implantation Temps 2 : en 1999, la deuxième année d’implantation Temps 2 : en 1999, la deuxième année d’implantation Temps 3 : en 2000, la troisième année d’implantation Temps 3 : en 2000, la troisième année d’implantation

PROFIL SOCIODÉMOGRAPHIQUE DE LA PERSONNE AÎNÉE AU TEMPS 0

ZONE EXPÉRIMENTALE ZONE TÉMOIN dossiers consultés de personnes aînées ayant utilisé les services du MAD, CJ, UCDG, URFI en dossiers consultés de personnes aînées ayant utilisé les services du MAD, CJ, UCDG, URFI en exclus 42 en double 42 en double 960 exclus 58 en double 58 en double 379 personnes aînées 303 personnes aînées 18 décédées 26 hébergées 9 hors zone 9 hors zone 3 non admissibles 3 non admissibles 2 non rejointes 2 non rejointes 49 refus 28 décédées 30 hébergées 3 hors zone 3 hors zone 2 non admissibles 2 non admissibles 2 non rejointes 2 non rejointes 28 refus décédées 24 hébergées 4 refus 4 refus 2 hors zone 2 hors zone 1 ch. de zone 1 ch. de zone 35 décédées 23 hébergées 4 refus 4 refus 4 hors zone 4 hors zone 2 ch. de zone 2 ch. de zone décédées 13 hébergées 5 refus 5 refus 1 hors zone 1 hors zone décédées 6 hébergées 6 hébergées 1 refus 1 refus 9 décédées 6 hébergées 1 refus 1 hors zone T0 T1 T2 T3 25 décédées 11 hébergées 4 refus 4 refus 1 hors zone 1 hors zone 272 Zone expérimentale et zone témoin

Test du Log-Rank p=0,17 Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental): RR brut=1,23 (p=0,17) RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,15 (p=0,37) SURVIE (DÉCÈS) DES DEUX COHORTES Population à domicile ou hébergée N=482

Valeur p du test du Log-Rank= 0,01 Les individus décédés sont censurés au moment du décès Modèle de régression de COX (la valeur de référence des RR est le groupe expérimental): RR brut=1,59 (p=0,02) RR ajusté selon le score au SMAF à T0=1,44 (p=0,06) SURVIE (HÉBERGEMENT) DES AÎNÉS N=482

p*=0,77 p*=0,002 p*=0,001 *Valeur p du  2 Modèle GEE Analyses à mesures répétées brutes: T3: effet « groupe X temps » p = 0,099 p*=0,0006 (63/263) (52/207) (70/176) (59/235) (57/207) (79/136) (65/148) (74/190) *Analyses à mesures répétées ajustées pour l’autonomie fonctionnelle à T0 pour l’autonomie fonctionnelle à T0 T1: effet « groupe X temps » p = 0,02 T2: effet « groupe X temps » p = 0,04 T3: effet « groupe X temps » p = 0,08 DÉSIR D’HÉBERGEMENT (avec hébergement)

p=0,018 p=0,225 p=0,730 *Valeur p du test exact de Fisher Modèle de régression logistique (la valeur de référence des RC est le groupe expérimental): T1: RC brut=1,59 (p=0,02), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,50 (p=0,04) T2: RC brut=1,29 (p=0,21), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=1,17 (p=0,45) T3: RC brut=1,09 (p=0,70), RC ajusté selon le score au SMAF à T0=0,98 (p=0,94) SUIVI SANS DÉTÉRIORATION (décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF) N=482

p=0,002 p=0,066 Valeur p du test exact de Fisher p=0,473 SUIVI SANS DÉTÉRIORATION (décès, hébergement, et augmentation > 5 au SMAF) pour les personnes moins autonomes (SMAF > 15,5) N=323

PROFIL DE LA PERSONNE SOUTIEN AU TEMPS 0

ZONE EXPÉRIMENTALE ZONE TÉMOIN décès* 14 hébergement* 5 autres* 8 perdues de vue 19 nouvelles T0T0T0T0 T1T1T1T1 29 décès* 17 hébergement* 4 autres* 7 perdues de vue 11 nouvelles 19 décès* 7 hébergement* 4 autres* 5 perdues de vue 8 nouvelles T2T2T2T2 20 décès* 11 hébergement* 3 autres* 3 perdues de vue 1 nouvelle 10 décès* 4 hébergement* 6 perdues de vue 4 nouvelles T3T3T3T3 9 décès* 1 hébergement* 7 perdues de vue 1 nouvelle * de la personne soutenue PERSONNE SOUTIEN

p*=0,23 p*=0,05p*=0,04 p*=0,60 (n=128) (n=125) (n=74) (n=89) (n=75) (n=46) (n=30) (n=60) *Valeur p du test de Wilcoxon Analyse transversale répétée Analyses à mesures répétées ajustées pour l’autonomie fonctionnelle à T0 T1: effet « groupe X temps » p = 0,19 T2: effet « groupe X temps » p = 0,05 T3: effet « groupe X temps » p = 0,13 FARDEAU (SCORE MÉDIAN DU ZARIT)

Après 3 ans d ’expérimentation, Pas de différence entre les deux groupes à l’étude: - % de personnes ayant eu au moins une hospitalisation - Taux d ’hospitalisation (0, 1, 2, 3+ hospitalisations) - Nombre de jours d ’hospitalisation et durée de séjour * Données de MED-ECHO Après 3 ans d ’expérimentation Pas de différence entre les deux groupes à l ’étude: - % avec une visite à l’urgence - taux d’ordonnances pharmaceutiques délivrées * Données de la RAMQ UTILISATION DES SERVICES

(26/112) (21/107) (29/128) (28/133) (20,6/126,4) (8,4/90,7) (25,8/93,9) (15,9/85,0) (15,6/70,7) (15,8/52,4) p*=0,52 p*=0,75 p*=0,04 p*=0,02 p*=0,13 *Valeur p du  2 Proportion des personnes ayant eu au moins un retour à l’urgence à l’intérieur de 10 JOURS parmi celles ayant eu au moins une visite à l’urgence (Nombre de personnes-années/Nombre de personnes-années)

(2381/210,00) (1751/158,02) (3804/272,00) (2824/210,00) (2572/199,17) (3094/272,00) (3612/254,05) Comparaison des profils d’évolution par régression de Poisson, p=0,0002 (2810/220,43) (2503/191,79) (1452/131,93) TAUX DES VISITES MÉDICALES-OMNIPRATICIEN (nombre de visites médicales/nombre de personnes-années)

CONCLUSION volet efficacité (1/2) [ Désir d ’hébergement moins élevé dans le groupe expérimental [ Tendance à la baisse de l’hébergement dans le groupe expérimental [ Suivi sans détérioration (décès, hébergement, > 5 au SMAF) favorise le groupe expérimental à T1 [ Modèle efficace chez les personnes aînées à perte élevée d ’autonomie fonctionnelle à T1 et à T2

CONCLUSION volet efficacité (2/2) [Fardeau moindre chez les personnes soutien de la zone expérimentale à T1 et à T2 [Tendance à une diminution des retours à l’urgence [Tendance à maintenir un engagement médical (taux de visites) plus élevé

Méthodologie du calcul des coûts et résultats de l’évaluation des coûts Développement et implantation d’un système de prix de revient pour un réseau intégré de services avec une coordination par gestion de cas

Buts et objectifs du projet Établir les coûts publics de la prestation et coordination des soins et services de la cohorte; Établir les coûts privés des aînés et de leur famille; Évaluer l ’impact sur les coûts de l ’intervention. Établir les coûts de coordination selon le niveau d’autonomie et le mode de prise en charge; Fournir aux offreurs de soins et aux gestionnaires un logiciel d’interrogation de coûts par activité en CLSC utile pour la gestion.

Perspective adoptée dans la recherche La perspective sociétale a été adoptée, c’est-à-dire que l ’univers du système de soins et du patient ont été considérés; Les coûts des services de santé ont été évalués ce qui exclut les dépenses de capital; Les coûts publics et privés ont été considérés; Des coûts standards, ont été calculés.

Méthodologie de calcul des coûts Plusieurs techniques ont été utilisées pour calculer un coût individualisé par aîné Les techniques ont varié selon les sources de données disponibles et le lieu de prestation des services –En CLSC coûts par patient par activité de façon hiérarchique (4 niveaux) avec calcul personnalisé des coûts indirects; –Pour les autres services nous avons calculé les coûts directs par type d’activités de façon personnalisée et les coûts indirects pour l ’ensemble des activités sont les mêmes pour tous les patients.

Méthode de coût par activité en CLSC Sommaire des effectifs par activité. Sommaire des frais directs et indirects par activité. Identification de la quantité annuelle de chaque générateur de coût (ex: nombre de visites, téléphone etc..) Coût unitaire et total de chaque activité. Coût par processus Coût par processus de coordination de services soit de l'intervenant pivot par dossier selon le niveau d'autonomie de l'aîné et le contenu de son PSI. Les fonctionnalités de sécurité pour assurer la confidentialité de l'information.

Composantes des coûts par activité: Activités thérapeutiques Soins directsSoins directs (présence du patient requise) Interventions planifiées, faisant l'objet d'une évaluation continue, réalisées par un intervenant à des fins de diagnostic, d'évaluation, de traitement, de prévention ou d'enseignement. Soins indirectsSoins indirects (présence du patient non requise)Activités exercées pour faciliter ou de compléter l'évaluation ou le traitement d'un patient particulier.Ex : les conversations téléphoniques avec le patient ou la famille directement reliées au traitement mais non celle visant uniquement à fixer des rendez-vous.

Composante des coûts par activité: Activités non thérapeutiques Ce sont les activités non reliées au traitement clinique d'un patient en particulier mais qui sont nécessaires au bon fonctionnement du service. coûts indirects coûts directsCes activités incluent les fonctions de soutien, les rencontres d'employés, la planification et la gestion des programmes (coûts indirects), l'entretien du service, les statistiques, les services fournis à l'établissement, à la collectivité et à la profession, la recherche, l'orientation et la formation clinique et les déplacements (coûts directs).

Coûts des épisodes d’hospitalisations et ambulatoires Recours à la méthode SIAP de l ’AHQ qui identifie les coûts de l ’Hôtel-Dieu d ’Arthabaska, , qui sont les standards utilisés; Nous avons des coûts directs et indirects par hospitalisation, par consultation ambulatoire; Des ajustements ont été effectués selon: –le niveau de gravité clinique réel par hospitalisation de chaque aîné spécifié dans la banque Med-Echo; –le profil d ’utilisation de soins intensifs; –les services sociaux; –les services de réadaptation.

Coûts des services d’hébergement, d ’URFI et ambulatoires en CHSLD Recours à la méthode SIAP de l ’AHQ qui identifie les coûts du Centre G-F Hériot, , qui sont les standards utilisés; Pour les services d ’hébergement, les coûts de soins infirmiers ont été ajustés pour le niveau de perte d ’autonomie; Les coûts des services en hôpital de jour et en centre de jour ont été établis en identifiant le profil individuel de l ’utilisation sur lequel ont été appliqué les taux horaire des services de réadaptation et de soins infirmiers.

Les coûts des services couverts par la RAMQ Avec les fichiers de la RAMQ nous avons le profil d ’utilisation et des coûts par aîné pour: –les services médicaux offerts avec la rémunération à l ’acte par les médecins de famille et les spécialistes, par lieu prestation; –les coûts des médicaments prescrits par catégorie de médicaments et des services pharmaceutiques.

Coûts privés pour les soins à domicile L ’utilisation de services pour les AVD et les AVQ a été identifiée par le questionnaire SMAF économique; Un système de pointage servant à quantifier le temps des interventions a été établi avec la grille CTMSP et l ’expérience clinique de professionnels consultés

Coûts privés pour les soins à domicile Pour les fournitures, une grille de prix standard a été conçue à partir du marché; Pour les taux horaire différents scénarios ont été élaborés –pour le réseau naturel: scénario 1, coût =0 $ – scénario 2, salaire minimum à 6.80 $ – scénario 3 coûts privés à 14$ (AVD, AVQ), 10 $ pour les activités de communication – scénario 4 pour les services publics d ’auxiliaires familiales à $

Coûts publics liés à l’hébergement Les résultats

Coûts publics URFI, SAG, Centre de jour Les résultats

Coûts publics services CLSC ( sans intervenant pivot ) Les résultats

Autres coûts publics Hospitalisation courte durée: idem Actes médicaux: idem Médicaments: idem Quelque soit l’autonomie fonctionnelle à To Les résultats

Ensemble des coûts publics Les résultats

Coûts privés Selon un scénario de 6,80$/heure Les résultats

Coûts publics et privés Les résultats

Les coûts sont globalement comparables entre les deux groupes par niveau d ’autonomie et aussi pour –les services à domicile; –les services hospitaliers; –les services institutionnels (SAG, centre de jour,URFI); –services médicaux, médicaments; –CLSC en excluant l ’intervenant pivot. Cependant, il y a des différences pour –l ’intervention sociale (variable indépendante) coûts plus élevés dans la zone expérimentale; –augmentation plus importante des coûts de soins de longue durée dans la zone témoin.

Conclusion Le mécanisme de coordination n ’a pas entraîné de coûts plus élevés globalement. Les coûts additionnels liés à la coordination elle-même sont annulés par des coûts moindre d ’utilisation d ’autres services. Le programme est donc rentable économique d ’autant plus que les effets documentés dans d ’autres volets sont positifs.

Discussion Tous ces effets ont été obtenus sans ajouts de ressources; C’est donc avec une utilisation plus efficiente des ressources déjà en place qu ’il a été possible d ’atteindre les objectifs poursuivis par l ’expérimentation; Ce modèle a un potentiel intéressant de généralisation surtout dans un contexte de ressources fort limitées autant publiques que privées.