Le patient au cœur de la discussion Stratégie après SCA Le patient au cœur de la discussion Dr Jean-Jacques DOMEREGO Clinique médicale Les Sources Nice

Registres, enquêtes et « vraie vie » Risque cumulé d’évènements après atteinte d’un territoire vasculaire : les résultats France du registre REACH La « vraie vie » de la prise en charge après un SCA : l’information « active » des patients Le souffle carotidien, marqueur clinique de la maladie athéromateuse l’observatoire DISCOVER : la recherche de l’extension de la maladie athéromateuse

Épisode initial : SCA Stenting 3 stents Cx IVA CD

Taux d’événements CV à 1 an Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro-thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées* 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % Résultats France : n = 3373 patients AOMI 18,6% (n = 879) 13,7% 14,1% Atteinte cérébro-vasculaire 13,1% (n = 778) (n = 3373) (n = 2373) Total maladie athérothrom-botique établie Atteinte coronaire *Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie. Données françaises. Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

Examens complémentaires possibles, en fonction de la clinique Bilan de diffusion de l'athérothrombose = Eléments du dépistage des patients polyartériels Examens complémentaires possibles, en fonction de la clinique CLINIQUE Echo-Doppler : dépistage des sténoses > 70 % autres (sur avis spécialisés) : - Doppler transcrânien - TDM cérébral - IRM cérébral recherche d'un souffle carotidien à l'auscultation examen neurologique (AIT, séquelle d'AVC) (sur avis spécialisé) : épreuve d'effort Holter-ECG coronarographie interrogatoire ECG Echo-Doppler : en cas de lésions iliaques ou si IPS < 0,75 autres (sur avis spécialisé) - angiographie - angio-IRM recherche d'une atteinte iliaque IPS (Index de Pression Systolique) Lévesque H. Le patient polyvasculaire. Athérothrombose. Ed. John Libbey. Eurotext 2001;Tome II:147-172.

En effet, l'atteinte polyartérielle est fréquente en France 1 patient CORONARIEN sur 4 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire. Maladie coronaire Maladie cérébro- vasculaire 1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire. AOMI 1 patient ARTERITIQUE sur 2 présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire. Plus de 70% des patients polyartériels ont une AOMI d’où l’importance de renforcer le diagnostic des patients polyartériels par le dépistage des patients artéritiques. Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87 Données françaises.

Décès CV/IDM/AVC/hosp* Le taux d’événements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints 25,0 22,3 1 localisation (n = 2772) 20,0 2 ou 3 localisations (n = 601) 15,0 11,7 p < 0,001 10,0 7,2 Harmoniser l’histogramme avec les autres histogrammes (cf slide précédente) 5,0 4,1 3,8 1,8 0,0 Décès CV* Décès CV/IDM/AVC* Décès CV/IDM/AVC/hosp* *Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation d’une maladie artérielle périphérique. Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

Les formes asymptomatiques d'AOMI seraient 5 fois plus fréquentes que les formes symptomatiques (1) Dépistage et diagnostic de l'AOMI mesure systématique de l'IPS chez les sujets à risque (même en l'absence de symptômes)(1) Echo-Doppler en complément de l’examen clinique et de la mesure de l’IPS(2) (1) D’après la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Argumentaire. Avril 2006. (2) ANAES. Echographie-doppler dans l’AOMI. Juin 2002.

Dépistage et diagnostic de l'AOMI Mesure systématique de l’IPS chez les sujets à risque (même en l’absence de symptômes)(1) PAS à la cheville (mm Hg) F. Becker IPS = PAS au bras (mm Hg) - Valeur moyenne de l’IPS chez le sujet normal : 1,10 ± 0,10 - IPS > 1,30 : médiacalcose jambière (état artériel rendant les artères difficilement compressibles ou incompressibles avec un brassard tensionnel classique notamment en cas de diabète, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge). Diagnostic d’AOMI si IPS < 0,90(2) Echo-Doppler : en complément de l’examen clinique et de la mesure de l’IPS(2) confirmer le diagnostic orienter la décision thérapeutique(2) Exemple de Doppler couleur : occlusion fémorale superficielle, départ de la branche de suppléance. (1) D’après la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Argumentaire. Avril 2006. (2) ANAES. Echographie-doppler dans l’AOMI. Juin 2002.

Risque d’événements CV post SCA : registre GRACE Impact of Prior Peripheral Arterial Disease and Stroke on Outcomes of Acute Coronary Syndromes and Effect of Evidence-Based Therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events) Hospitalisation A 6 mois Adapté de Mukherjee et coll. Am J Cardiol 2007;100:1–6.

Faut-il ausculter les carotides ? NON — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) car risque d’escalade des examens complémentaires la présence d'un souffle chez un patient totalement asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque d’AVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusqu’à 32 % de carotides normales en cas de souffle (1)). OUI — Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2) car en présence d’un souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse ( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK. (2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6.

OR poolés des 4 études comparant les patients ayant un souffle carotidien vs sans souffle Méta-analyse de 22 études sur 17 295 patients suivis pendant 4 ans, 91 % des travaux étant des cohortes prospectives Critère de jugement Odds ratio (95 % CI) IDM 2,15 (1,67-2,78) Décès CV 2,27 (1,49-3,49) Pickett CA et coll. Lancet 2008;371:1587-94.

Faut-il ausculter les carotides ? NON — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) car risque d’escalade des examens complémentaires la présence d'un souffle chez un patient totalement asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque d’AVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusqu’à 32 % de carotides normales en cas de souffle (1)). OUI — Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2) car en présence d’un souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse ( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK. (2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6. 13

Souffle carotidien : marqueur clinique Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien. La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans. La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien. (1) Pickett CA et coll. Lancet 2008;371:1587-94. ( 2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6.

Discover Dans la « vraie vie » après SCA, plus de 50 % des patients ne bénéficient d’aucun examen complémentaire à la recherche d’une autre localisation de la maladie athéromateuse. Discover * (1348 patients) : seulement 49 % ont bénéficié d’au moins une exploration avant 45 ans : 29,7 % ; entre 45 et 55 ans : 50,7% ; entre 55 et 65 ans : 46,4 % ; entre 65 et 75 ans : 59,3 % ; > 75 ans 44,5 % *Observatoire Discover « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques ? »

Résultats du dépistage des autres localisations selon la revascularisation chez les patients explorés Slice 1 Slice 3 Coronariens purs Polyartériels (≥ 1 localisation extra- coronaire à type d’AOMI ou d’AADC) 20 % 23 % 80 % 77 % REVASCULARISÉS NON REVASCULARISÉS

Après un SCA chez un patient polyartériel, la prévention secondaire est insuffisante Registre GRACE : Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même s’ils sont polyartériels % des patients ayant reçus les 4 traitements recommandés SCA SCA + AOMI AVC+SCA AVC+SCA+AOMI 49% 46% 47% 48% Pourtant, l’utilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes. *Antiagrégants plaquettaires + inhibiteurs de l’enzyme de conversion + hypolipémiants + bêtabloquants Mukherjee D et coll. Am J Cardiol 2007;100(1):1-6.

La force des outils de mise en application Education du patient La force des outils de mise en application

Lettre d’information de sortie du patient après accident CV (2) Prendre mes médicaments   Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou d’autres complications vasculaires En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il m’a été prescrit de l’aspirine à faibles doses que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel que je dois prendre une fois le soir en même temps que l’aspirine. La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des antiagregants plaquettaires car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document. Faire attention à mon hygiène de vie Si je suis encore fumeur, je dois STOPPER IMPERATIVEMENT ET DEFINITIVEMENT LE TABAC. Je dois surveiller mon poids pour ne pas dépasser si possible un poids de base de :.…kgs Je dois équilibrer mon alimentation et ne pas consommer trop de graisses et de sucres Je dois avoir une activité physique régulière au moins 30 min.3 fois par semaine

Le « Contract discharge » GAP Study: Guidelines Applied in Practice 2807 Patients Medicare > 65 - hospitalized for IDM Target : Triangle Patient Doctor Nurse Design : comparison before and after implémentation of tools GAP : Results post implementation CV Mortality Per-hospitalization : Ns 30 days : - 25% 1 year : - 25% Systematic «Contract discharge»: - 50%

Conclusion Les patients ayant présenté un SCA ont souvent des atteintes concommitantes de type artériel périphérique ou maladie cérébrovasculaire. Les registres et observatoires récents montrent que la survenue d’événements CV après SCA est beaucoup plus importante chez ces patients, spécifiquement s’ils associent les atteintes concommitantes. Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés. L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un territoire vasculaire.