Chirurgie du corps thyroïde Hyperthyroïdie

Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ? Quelles sont les principales options thérapeutiques ? La chirurgie pour qui et pourquoi ?

Hyperthyroïdies : Maladies causales Maladie de Basedow Graves disease

Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918

Hyperthyroïdies : Maladies causales Maladie de Basedow Graves disease Adénome toxique Goetsch’s disease Goître multinodulaire toxique Plummer's disease Causes rares (non chirurgicales) : Thyroïdites, Thyrotoxicose factice, Amiodarone

Hyperthyroïdies Maladie de Basedow : Options thérapeutiques Antithyroïdiens de synthèse Iode 131 Chirurgie

Hyperthyroïdies Indications chirurgicales • Récidive après ATS • Intolérance aux ATS • Goître volumineux • Adénome toxique, GMNT • Thyrotoxicose basedowienne sévère • Grossesse & contrôle difficile / ATS

Mme NM est vue en CS anesthésie pour une intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ? Risque essentiel ? La crise aiguë thyrotoxique Règle d’or pour l’anesthésiste ? Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien… Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?

Thyrotoxicose : Manifestations cliniques Symptômes % Signes % Nervosité 91 Tachycardie 100 Hypersudation 91 Goître ou nodule 100 Thermophobie 89 Tremblements 97 Palpitations 89 Cardiothyréose 15 Fatigue 88 Fibrillation atriale 10 Amaigrissement 88 Dyspnée 75 Diarrhée 23 Williams RH - 247 patients

Cardiothyréoses Troubles du rythme (AC/FA) Aggravation d'une insuffisance coronarienne Troubles de conduction Cardiomyopathie thyrotoxique

Consultation préanesthésique Signes d'hyperthyroïdie ? Courbes de fréquence cardiaque ? Insuffisance cardiaque congestive ? Consultation préanesthésique Troubles du rythme ou de conduction ? Traitements et tolérance ?

Contrôle médical de la thyrotoxicose ATS +++ Iode + Biosynthèse Libération Iode +++ Lithium +++ Conversion T4/T3 Corticoïdes + Propranolol + PTU Effecteurs -Bloquants +++

Préparation de l'hyperthyroïdien à l'intervention chirurgicale Etape I ATS Carbimazole = Neomercazole® Benzylhiouracile = Basdène® Etape II ATS + -Bloquants Etape III ATS + -Bloquants + Iode minéral Solution de Lugol Forte

Schéma de préparation médicale à la chirurgie de l'hyperthyroïdie PROPRANOLOL 40 mg x 4 / j XV LUGOL X V gttes x3 ATS J-21 J-14 J-7 J0 J+7

Les-bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdie Avantages Contrindications Les-bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdie Complications Particularités pharmacocinétiques (propranolol)

Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie: Bases physiopathologiques Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais… Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie Atténuation de certains symptômes Diminution faible de la T3 (propranolol)

Intérêts des -bloquants dans la préparation de l'hyperthyroïdien • Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose (tachycardie) • Préparation rapide à la chirurgie +++ • Goître moins "vasculaire" Dissection plus facile Réduction des pertes sanguines

Propranolol et hyperthyroïdie 24 8 4 1 Intra Pre 50 100 200 300 Euthyroid Hyperthyroid Day-1 Post Plasma propranolol concentration (ng/ml) Hours postoperatively operative Feely, Clin Pharm Ther 1980

Critères d'un -blocage efficace • Tachycardie < 90 • Réduction de 25% de la tachycardie induite par l'effort 4 heures après la prise

Risques du traitement -bloquant dans la chirurgie de l'hyperthyroïdie • Décompensation d'une cardiothyréose • Hypoglycémie • Bradycardie sévère / asystolie peranesthésique

• Titration facile du -blocage • Sélectivité 1 Esmolol: Intérêt (?) dans la prise en charge périopératoire des crises thyrotoxiques • Titration facile du -blocage • Sélectivité 1 Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406

Hyperthyroïdie : L’anesthésie • Atropine ? • Intérêt du thiopental ? • Halogénés: Hépatotoxicité accrue ? • Modifications de la MAC des halogénés ? • Modifications pharmacocinétiques

Le propofol chez l’hyperthyroïdien T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998

Chirurgie de la thyroïde : Peut-on utiliser un masque laryngé ? • Difficulté de placement du ML si goitre volumineux • Risque de déplacement du ML +++ • Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie des CV

Complications de la chirurgie thyroïdienne Paralysie récurrentielle +++ Paralysie en adduction/abduction Uni/bilatérale Hématome compressif +++ Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse totale) Trachéomalacie (goître compressif) ? Crise aiguë thyrotoxique (hyperthyroïdie)

Tableau clinique de la crise aiguë thyrotoxique Hyperthermie +++, hypersudation Tachycardie, tachyarrythmie Tachypnée Confusion, agitation, coma Tremblements Diarrhée, vomissements

Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes = dexamethasone Echanges plasmatiques Traitements symptomatiques Thyroïdectomie

2 enjeux de qualité des soins après chirurgie thyroïdienne La douleur postopératoire Les nausées/vomissements

La douleur après chirurgie thyroïdienne Score maximal à l’échelle numérique (0-10) % patients Score EN

% patients recevant de la morphine Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne (groupe contrôle avec ou sans paracétamol) Auteur, année Paracétamol % patients recevant de la morphine Gozal, 1994 non 90 Basto, 2001 oui 92,5 Dieudonné, 2001

Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42 Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy Saline Group Bupivacaine p value No morphine required in PACU 6/40 21/47 0.006 No morphine required in 24h after surgery 4/40 16/47 0.016 Morphine consumption in PACU (mg) 12 (2 - 19) 8 (2 - 19) 0.068 Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 12 (2 - 30) 6 (2 - 39) 0.013 Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)

Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42 Placebo p < 0.002 Bupivacaïne Pain intensity Score NRS-11

Intravenous ketoprofen in thyroid and parathyroid surgery ER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7 Control (n=107) Ketoprofen P value No morphine required in 24h after surgery 7.5% 26.0% <0.05 Morphine consumption in PACU (mg) 7.7 ± 3.8 5.1 ± 4.2 0.008 Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 11.7 ± 6.0 7.4 ± 5.0 0.009

En résumé: Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI