ETUDE REALISEE AU SMUR D’ANNECY PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DES SYNDROMES CORONARIENS SANS SUS DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST. ETUDE REALISEE AU SMUR D’ANNECY DU 01 OCTOBRE 2004 AU 31 SEPTEMBRE 2005

DOULEUR THORACIQUE CORONARIENNE PRESENTATION DU SUJET CLASSIFICATION DOULEUR THORACIQUE CORONARIENNE ECG SCA ST+ SCA ST- Occlusion complète d’une coronaire Occlusion partielle

PRESENTATION DU SUJET CLASSIFICATION SCA ST+ SCA ST- Troponine positive Troponine positive Troponine négative IDM avec onde Q IDM sans onde Q Angor instable

ACTIVITE SMUR DU CHRA. (année 2005) PRESENTATION DU SUJET ACTIVITE SMUR DU CHRA. (année 2005) 2726 affaires traitées 1116 motifs cardiologique 50% 386 SCA 217 SCA ST- 50%

Les références admises étaient celles établies OBJECTIF DE L’ETUDE Analyser une pratique professionnelle en la comparant à des références admises à l’aide de critères sur dossier ou par observation de la pratique. Evaluation des pratiques par comparaison à des référentiels. HAS 2006 Les critères ont été l’orientation et les stratégies thérapeutiques mises en place par les SMUR. Prise en charge pré hospitalière des SCA ST- persistant au SMUR d’Annecy. Les références admises étaient celles établies par le protocole du SMUR d’Annecy.

Ensemble des patients souffrant soit : METHODE ETUDE : Observationnelle Prospective, avec recueil à posteriori Unicentrique De type registre temporaire Ensemble des patients souffrant soit : SCA ST- diagnostiqué dès le début de la prise en charge Douleur thoracique diagnostiquée dans un second temps SCA ST-

METHODE INCLUSION Les critères reposaient sur la définition des SCA ST- proposée par le protocole d’Annecy EXCLUSION -interventions secondaires -les patients laissés sur place -sus décalage de plus de 20 minutes et présence d’un BBG

Du 01 octobre 2004 au 31 septembre 2005. Lieu d’étude : METHODE Durée de l’étude : Du 01 octobre 2004 au 31 septembre 2005. Lieu d’étude : Centre Hospitalier de la Région d’Annecy. Etablissement doté d’une salle d’angioplastie.

Etabli à posteriori à la lecture du dossier médical METHODE SCORE DE RISQUE Etabli à posteriori à la lecture du dossier médical Score du RESURCOR adapté au préhospitalier score > 3 : patients à risque élevé score 0-3 : patients à risque faible

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE Antécédent cardio vasculaire : 40% RESULTATS DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET FDR 133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE Sexe masculin : 69% Age moyen : 64a HTA : 55% Tabagisme actif : 38% Dyslipidémie : 35 % Diabète : 22% Obésité : 19% Antécédent cardio vasculaire : 40%

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE RESULTATS DONNEES CLINIQUES ET ECG 133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE RESULTATS EVALUATION DU RISQUE 133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE Le risque a été établi A POSTERIORI à partir des données proposées par le Resurcor ADAPTEES à la prise en charge pré hospitalière. âge>65 ans Diabète connu Au moins deux facteurs de risque cardio vasculaires Prise de PLAVIX ou aspirine dans les sept derniers jours Au moins deux douleurs typiques dans les dernières 24 heures Sous décalage ST > 0,5mV Antécédents de coronaropathie connue

133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE RESULTATS EVALUATION DU RISQUE 133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE

Quelques mots de méthodologie RESULTATS EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTIC Quelques mots de méthodologie DIAGNOSTIC SMUR DIAGNOSTIC FINAL SCA ST- 64 AUTRE 59 DLTHO 10 121 diag final Diag smur Coronarien (M+) Non coronarien (M-) SCA (T+) 64 59 123 DLTHO (T-) 10 121 131 74 180 254

EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTIC RESULTATS EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTIC Etablir avec certitude l’étiologie d’une douleur thoracique en pré hospitalier reste un défi. 123 PATIENTS ONT EU UN DIAGNOSTIC DE SCA ST- EN PRE HOSPITALIER LE DIAGNOSTIC DU MEDECIN SMUR A : UNE SENSIBILITE DE 0,86 UNE SPECIFICITE DE 0,67 UNE VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE DE 0,92 UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE POSITIF DE 2,64 UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE NEGATIF DE 0,21 UN TAUX DE CONCORDANCE DE 0,44 (test kappa) 59 soit 48% ont eu un diagnostic différent

RESULTATS RECOMMANDATIONS EN TERME D’ ORIENTATION RECOMMANDATIONS La douleur persiste ET il existe des signes de gravité TRANSFERT IMMEDIAT VERS LA SALLE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE La douleur persiste OU a cédé ET il n’existe pas des signes de gravité TRANSFERT VERS L’USIC

EN TERME D’ ORIENTATION RESULTATS EN TERME D’ ORIENTATION EN PRATIQUE ORIENTATION INITIALE Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 61,6% Service d’ Accueil des Urgences : 37,6 % ORIENTATION FINALE Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 73,7%

L’orientation n’a pas été influencé par le score de risque. RESULTATS EN TERME D’ ORIENTATION RETROSPECTIVEMENT L’orientation n’a pas été influencé par le score de risque. Caractéristique des patients orientés ou non en USIC en fonction de leur diagnostic final, de leur troponine et de la réalisation d’une coronarographie.

RESULTATS RECOMMANDATIONS en date de l’étude EN TERME DE TRAITEMENT RECOMMANDATIONS en date de l’étude ASPIRINE : 250 mg IVD en l’absence de contre indications BETA BLOQUANT : ténormine 5 à 10 mg en l’absence de CI ANTICOAGULANTS : HBPM ou HNF TRINITRINE : 1mg/h si Tas >100 mmHg au PSE ANTALGIQUES

RESULTATS EN TERME DE TRAITEMENT EN PRATIQUE IDEALEMENT BB : 100% HEPARINES : 100% ASA : 100% DN : 100% ANTALGIQUES : 100%

RESULTATS EN TERME DE TRAITEMENT EN PRATIQUE AU MINIMUM BB : 100% HEPARINES : 100% ASA : 100%

RESULTATS EN TERME DE TRAITEMENT EN PRATIQUE DANS LA REALITE BB : 11,7% HEPARINES : 60,9% ASA : 85,7% DN : 57,7 % ANTALGIQUE : 7,7 %

RESULTATS RETROSPECTIVEMENT EN TERME DE TRAITEMENT RETROSPECTIVEMENT L’orientation et le score de risque n’ont pas modifié le traitement. 19 patients n’ont pas reçu d’aspirine 52 patients n’ont pas reçu d’héparine. 37% ont eu une troponine positive 53 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne Enfin, 28 % des patients diagnostiqués SCA ST – en préhospitalier avec un diagnostic confirmé au cours de l’hospitalisation n’ont reçu ni héparine ni aspirine. 25% ont eu une troponine positive 46,15 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES TOSCANE est le premier registre multicentrique français qui analyse l'implication des SMUR dans la prise en charge des SCA ST- Méthode: d'avril à septembre 2003, 797 patients suspects de SCA ont été inclus par 36 centres de la métropole. Ainsi, 780 patients pris en charge successivement par les SMUR et les services de cardiologie avec ou sans « Cath Lab » ont été étudiés.

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES TOSCANE SMUR Année 2003 2005 Effectif 780 133 Sexe masculin 72,4 69 Age moyen 64 65 Diabète 22 Tabagisme actif 62 38 Dyslipidémie 55 35 HTA 59 Douleur persistante 71,7 71,4 Douleur TNT résistante 25,6 ECG normal 32,5 40 Inversion onde T 48,6 Sous décalage ST > 1mm 46 67

COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES TOSCANE N = 780 SMUR N = 133 p Aspirine 72,5 85,7 < 0,001 Bêta-bloquants-trinitrine 52,5 67,6 < 0,01 Antalgique 16,3 7,7 Héparine 57,2 60,9 > 0,2 A la différence de nos données, il existe, dans le registre TOSCANE, des différences statistiquement significatives en fonction de la stratification du risque.

POSSIBILITES D’ AMELIORATION INTERET DES GPIIb/IIIa CONCLUSION POSSIBILITES D’ AMELIORATION QUALITE DIAGNOSTIC INTERET DE L’hFABP STRATIFICATION INTERET DU SCORE ORIENTATION TRAITEMENT INTERET DES SROS INTERET DES GPIIb/IIIa