MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE MTEV Physiopathologie Facteurs de risque Pr Z.JERBI I.Zaghdoudi N Borsali-Falfoul Service Urgences Hôpital H. Thameur Tunis MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV INCIDENCE - Fréquente N’est pas connue Estimée 1,6* à 1,8** 1%0 *J Intern Med1992 232-155-160 **Arch Intern Med 1997 157-1665-1670 MTEV Bizerte 28/5/2005

1 FPE 10 SPE 50 APE 100 SDVT 300-1000 DVT MTEV Iceberg Model MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Physiopathologie Triade de Virchow -Ralentissement de l’écoulement sanguin -Altération de la paroi du vaisseau -Altération de l’équilibre de l’hémostase MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Physiopathologie Triade de Virchow Ralentissement de l’écoulement sanguin:STASE -Les substances thrombogènes ne sont pas diluées dans la circulation générale et sont concentrées localement -Les inhibiteurs circulants de la coagulation n’atteignent pas le site de la thrombose en quantités suffisantes. -Compression des veines proximales: *chirurgie abdominale ou pelvienne *Grossesse -Diminution de la contraction musculaire: *Immobilisation * Paralysie *Anesthésie -Hypovolémie hypo perfusion : *Chirurgie *Traumatisme *IDM MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Physiopathologie Triade de Virchow Altération de la paroi des vaisseaux -Flux sanguin turbulent -Perturbation du système fibrinolytique -Réduction production de prostacycline -Chirurgie -Effort violent et Traumatisme MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Physiopathologie Triade de Virchow Altération de l’équilibre de l’hémostase:Hypercoagulabilité - Activation des facteurs de l’hémostase -Activation des plaquettes -Chirurgie -Traumatisme -Cancer MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Physiopathologie Mécanismes protecteurs de la thrombose -Inactivation des facteurs activés par les inhibiteurs physiologiques: ATIII,PS,PC,TFPI -Elimination des facteurs activés par le SRE et le foie -Dissolution de la fibrine par les enzymes du système fibrinolytique MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de risque Plusieurs études Association de plusieurs facteurs Différents niveaux de risque - FAIBLE -MODERE -ELEVE Identification des facteurs de risque -PREVENTION APPROPRIEE -PROBABILITE DIAGNOSTIC MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS INTRINSEQUES FACTEURS DECLENCHANTS MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de risque FACTEURS INTRINSEQUES AGE * 50 ans puis augmente Chirurgie SEXE La Femme<46 Grossesses OBESITE ** ô Facteurs ATCD PERSONNELS MTEV OR 15.6 ou VARICES OR 4.45*** Histoire >3 grossesses OR 1.74 *** Contraception orale oestrogènes 1/20000 1/3600 **** *Drug Aging 1994;5:20-33 **Am J Med 1983; 74:1023-8 ***Arch Intern Med; 2000;160:3415-3420 **** Am J Obstet Gynecol 1995;173: 210-3 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risques FACTEURS INTRINSEQUES Pathologies Chroniques Insuffisance Cardiaque* OR 2.93 Insuffisances Respiratoires Chroniques** incidence 8 à 25% *Arch Intern Med. 2000;160: 3415-3420 **Thorax 38;605-608 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS INTRINSEQUES Thrombophilie Constitutionelle Déficit en inhibiteurs de la coagulation ATIII,PC,PS,Résistance à la PC activée, Mutation G20210A de la prothrombine Les Dysfibrinogénimies Les Anomalies de la fibronolyse :déficits en facteurs du système contact (FXII) L’Hyperhomocystéinémie MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS INTRINSEQUES Thrombophilie Acquise Anticoagulants circulants de type lupique: Syndrome des anti-phospholipides Maladie de Behcet MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS LA CHIRURGIE La chirurgie générale: TVP 25% EPF 0.7%* La neurochirurgie : TVP 24% EPF 1.5-3%** La chirurgie thoracique : TVP 45%** La chirurgie cardiaque : TVP 30% EP 4%** La chirurgie orthopédique : TVP 45 à 70%** *Br Med J 1992; 305: 567-74 ** Semin Thromb Hemostat 1997;23:55-67 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS LES TRAUMATISMES Siège et sévérité ……….Risque Bassin 33% Hanche opérée 53% Rachis 59% MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS LE CANCER Trousseau 1865 MTEV complication fréquente au cours des cancers et cause fréquente de décès* Etudes Autopsiques :Incidence MTEV 35-50%** MTEV 2 fois plus fréquente chez les patients opérés d’un cancer que chez des patients opérés en dehors d’un contexte cancereux Incidence particulièrement élèvée: Polyglobulie, les tumeurs de l’Ovaire,du pancréas,du cerveau ,du tractus digestif. *Haemostasis ;24 :128-31 ** Clin Oncol 1997; 9:294-301 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS LA GROSSESSE ET LE PERI-PARTUM Incidence MTEV 0.05-1.8% * Accouchement Voie basse: 0.08-1.2% Césarienne 2.2- 3% Troisième trimestre :RR =6.7 TVP et RR=2.7 EP J-2 à J+1 RR= 115.1 TVP et RR=80.7 EP SIX semaines du PP Incidence TVP 92/ 1000000 NV et EP 17/100000 NV** Tunisie EP 4.4% des causes directes de décès maternel*** Haemostasis 1998;28:22-34 ** Am J Obstet Gynecol 2002;186: 198-203 *** Enquête nationale 1993-94 MSP DSSB MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS LES AVC 35 à70% TVP et 2% EPF* L’IDM LES MALADIES INFECTIEUSES LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN** *Haemostasis 1998;28(suppl):71-82 ** Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:633-46 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque FACTEURS DECLENCHANTS L’IMMOBILISATION PROLONGEE >4j La Station Debout >6 H/J LE VOYAGE PAR AVION 6à9 H évident 12H Pic 1ere semaine après le voyage Semin Thromb Hemost 2005 ;31(1): 90-6 MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de Risque Risque Elevé TVP 40-80% EPF 1-10% -Frac-Chirurgie orthopédique ( pelvis,hanche ou MI) -Chirurgie néoplasique ( pelvis abdomen) -Chirurgie à risque majoré ,trauma ou pathologie chez des patients présentant des ATCD TVP EP ou thrombophilie -Pralysie , amputation majeure ou Ischémie Critique d’un MI Risque Modéré TVP 10-40% EPF 0.1-1% -Chirurgie à risque majoré: Viscérale,urologique, gynécologique,cardiothoracique, vasculaire ou neurologique ;avec âge>40 ans ou un autre facteur de risque Pathologie médicale majeure:IDM, cancer,ICC, Maladie infl. INT. -Traumatisme majeur , brûlure ou plâtre -Chirurgie à risque mineur,traumatisme ou pathologie avec ATCD MTEV ou thrombophilie Risque Faible TVP < 10% EPF 0.01% -Chirurgie >30 min âge<40 ans -Cirurgie <30 min sans autre facteur en dehors de l’âge - Traumatisme mineur ou pathologie medicale sans autre facteur MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV IDIOPATHIQUE 15-25% MTEV Idiopathique et cancer 10% dans l’année -Examen clinique complet - RX thorax - Homme>50 ans PSA MTEV Bizerte 28/5/2005

MTEV Facteurs de risque Indications des dosages biologiques - Recherche déficit : anti III, P C, PS, RPCA…. . Âge<40 avec ATCD de MTEV . TVP récidivante et histoire familiale de TVP .TVP de siège insolite Recherche d’un anticoagulant circulant ou des APL . Accidents thrombotiques veineux + Artériels .Avortements spontanés répétés . Thrombopénie Périphérique . TCA allongé en dehors d’un ttt héparinique MTEV Bizerte 28/5/2005