Arnaud Bourreille Institut des Maladies de l’Appareil Digestif IBS au cours des Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales Mythe ou réalité Arnaud Bourreille Institut des Maladies de l’Appareil Digestif

Patiente âgée de 35 ans, cadre dans une entreprise Traitée par anti-TNF depuis 2008. Perte d’efficacité. Maladie de Crohn depuis 2002, opérée en 2006. IBS selon les critères « Rome III » Douleurs abdominales quotidiennes depuis 6 mois calmées par la défécation. 3 à 4 selles liquides fécales parfois impérieuses diurnes. Poids stable (52 Kg, 165 cm). Pas d’émission glairo-sanglante. CRP < 5 mg/L, Hg 12,5 g/dL

Clinical Disease Activity Index Selles molles (3/j) 21 x 2 = 42 Douleurs (intenses) 21 x 5 = 110 Bien être général (moyen) 7 x 7 = 49 Autres éléments 0 x 20 = 0 Anti-diarrhéique 0 x 30 = 0 Masse abdo. 0 x 10 = 0 Hématocrite 1 x 6 = 6 Poids 58,6 – 52 x 100 = 11 Total = 218 Augmentation des anti-TNF Changement d’anti-TNF Reprise des corticoïdes Anti-spasmodiques ? 58,6

Les biothérapies ne sont pas efficaces pour traiter les troubles fonctionnels intestinaux Sandborn W et al. New Eng J Med 2005;353:1912.

Différencier les TFI de l’inflammation «rémission profonde» Endoscopie C-réactive protéine Calprotectine et lactoferrine

Peut on obtenir une cicatrisation en 2010 ? Treatment Crohn’s disease Ulcerative colitis Induction of MH Maintenance of MH Maintenance of MH 5-ASA No Yes Corticosteroids Enteral nutrition N/A Antibiotics Conflicting data Azathioprine Methotrexate Cyclosporin Anti-TNF antibodies (Infliximab, Adalimumab) Certolizumab pegol Natalizumab

Infliximab et cicatrisation muqueuse Cicatrisation complète Cicatrisation muqueuse Cicatrisation partielle Absence de cicatrisation Schnitzler F et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1295.

La cicatrisation endoscopique diminue le risque de chirurgie Schnitzler F et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1295.

Différencier les TFI de l’inflammation persistante : «rémission profonde» Endoscopie C-réactive protéine Calprotectine et lactoferrine

30 % des patients ayant une CRP normale ont des lésions endoscopiques significatives 28 CD patients CDAI > 150 CRP < 6 mg/L Significant lesions Median = 3.4 CDEIS Denis MA et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1100.

Différencier les TFI de l’inflammation persistante : «rémission profonde» Endoscopie Protéine C- reactive Calprotectine et lactoferrine

Calprotectine, lactoferrine et endoscopie La calprotectine (Cf) est une protéine cytosolique des polnucléaires neutrophiles. La lactoferrine (Lf) est une glycoprotéine présente également dans les neutrophiles Fc et Lf sont stables à température ambiante et peuvent être dosées par des techniques simples (ELISA) dans les selles. 77 MC consecutives inclues prospectivement Ileo-coloscopie (CDEIS) calprotectine (normale < 100 mg/g) lactoferrine (normale < 7.25 mg/g) Sipponen T et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:40-46.

La calprotectine et la lactoferrine sont corrélées avec le CDEIS Log des concentrations en calprotectine et lactoferrine La calprotectine et la lactoferrine sont corrélées avec le CDEIS Calprotectin r = 0.73 Lactoferrin r = 0.77 P < 0,001 CDEIS Se and Sp to predict an endoscopically active disease (CDEIS > 3) Calprotectin > 100 mg/g: 81 % and 69 % Lactoferrin > 7.25 mg/g: 71 % and 83 % Sipponen T et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:40-46.

La lactoferrine différencie les IBS des MICI Crohn Actif Rem RCH IBS Témoins 1000 750 500 250 Lactoferrine fecale (ug/g) De 2006 à 2008 : 137 IBS, 126 RCH, 104 Crohn, 98 Temoins. Activité : Harvey Bradshaw Index Lactoferrine : valeur seuil = 7,25 ug/g Sidhu R et al. Alim Pharmacol Ther 2010.

La lactoferrine différencie les IBS des MICI Sensibilité Spécificité VPP VPN RCH active versus IBS 78 % 96 % 86 % 92 % MC active versus IBS 58 % 83 % Lactoferrine fécale médiane (IQ) P (vsersus IBS) MC rémission (53) 1,0 (6) 0,002 IBS (137) 0,0 (1) RCH rémissions (75) 26,0 (102) < 0,001 Sidhu R et al. Alim Pharmacol Ther 2010.

Diagnostic : IBS Madame F. CRP < 5 mg/dL Calprotectine 67 ug/g CDEIS = 0

Prévalence des troubles fonctionnels intestinaux dans les MICI en rémission RCH (%) Crohn Critères Simren et al, 2002 33 57 Symptômes sur 7 jours Minderhoud et al, 2004 32 42 Rome II Farrokhyar et al, 2006 26 9 51 41 Functional bowel disorders Piche et al 2010 ND 45,6 Rome III Simren et al. Am J Gastroenterol 2002 Miderhoud et al. Dig Dis Sci 2004 Farrokhyar et al. Inflam Bowel Dis 2006 Piche et al. Neurogastro Motil 2010

Troubles Fonctionnels intestinaux MICI vs population générale MICI inactive (n = 149) Population canadienne (n = 1149) p SII 20.9 12.1 < 0.05 - SII Diarrhée 10.1 5.0 - SII Constipation 0.7 5.4 Ballonnements 4.7 13.1 Douleurs abdo fonctionnelles 2.7 Troubles ano-rectaux 53.7 22.6 Farrokhyar et al. Inflamm Bowel Dis 2006;12:38-46

Les TFI impactent la qualité de vie Influence sur la Qualité de vie 4 3,5 3 ** * 2,5 2 1,5 1 0,5 Dans un tavail du GFNG, nous avons montré chez 100 malades porteurs d’un Crohn en rémission stricte a la fois endoscopique et avec un score de best inférieur à 150 qu’environ la motricité des malades répondaient aux critères de Rome 3 pour le diagnostic d e SII et que ces malades avaient une altération profonde de la qualité de vie/ SII-like + SII-like - SII-like + SII-like - Fréquence des douleurs et inconfort Sévérité des douleurs et inconfort Piche et al. Neurogastroenterol Motil 2010

Les TFI impactent la qualité de vie Piche et al. Neurogastroenterol Motil 2010

L’IBS est elle la 3ième MICI ?

Sécrétion inappropriée de TNF-alpha PBMC Sans LPS PBMC avec LPS Liebregts T et al. Gastroenterology 2007;132:913-20.

Sécrétion inappropriée d’IL-1beta Sans LPS Avec LPS Liebregts T et al. Gastroenterology 2007;132:913-20.

La perméabilité épithéliale est augmentée Piche et al. Gut 2009.

Seuil d’inconfort mm Hg La sensibilité viscérale est diminuée dans la RCH au contraire de l’IBS standard Seuil d’inconfort mm Hg (m±SEM) stim. doulour. colique Contrôles RCH IBS Chang et al. Gut 2000;47:497-505 ; Annahazi et al. Pain 2009;144:209-17.

Les TFI au cours des MICI : IBS or not ? Aspect endoscopique, endomicroscopique et histologique d’un colon normal au cours de l’IBS Matysiak-Budnik T. Données personnelles.

Les TFI au cours des MICI : IBS or not ? Aspect endoscopique, endomicroscopique et histologique d’un colon de RCH en rémission Matysiak-Budnik T. Données personnelles.

Les TFI au cours des MICI : IBS or not ? Matysiak-Budnik T. Données personnelles.

IBS et MICI : un mythe plus qu’une réalité En 2010, l’obtention d’une rémission profonde (cicatrisation endoscopique) est un objectif atteignable au cours des MICI. Malgré cela, certains patients gardent des symptômes douloureux comparables à ceux observés au cours de l’IBS. Les mécanismes physio-pathologiques responsables de ces symptômes sont probablement (très) différents de ceux de l’IBS.