GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE O.BEN HADID,A.DEHBI,D.DJELLIL A.HAMMAD

Il s’agit toujours d’interventions chirurgicales indispensables du fait d’un risque fœtal ou fonctionnel grave NOTRE EXPERIENCE

DE JANVIER 2000 A DECEMBRE 2008 53 patientes opérées pendant la GR après accouchement 1 Après avortement

Age moyen: 32 ans Ext 19--- 43 ans

Classification ASA ASA1 = 43 ASA2 = 10 Patient en bon état général Patient présentant une perturbation modérée d'une grande fonction

Voie d’abord chirurgicale Chirurgie classique 24 Chirurgie coelioscopique 29

Pathologies opérées chirurgie urgente 51 cancer 02

Chirurgie classique: 23 Urgence : Appandicites aigues 10 Diverticule de Meckel 01 OIA sur bride 01 Cholécystite aigue 08 Angiocholite aigue 02 Plaie par arme blanche 01

Chirurgie classique: 24 cancer du colon transverse 01 cancer du colon droit 01

Chirurgie coelioscopique 29 Appendicites aigues 22 Cholécyctites aigues 07

Chirurgie classique 24 Chi.Coelioscopique 29 Age gestationnel : Premier trimestre 12 Second trimestre 07 Troisième trimestre 03 après accouchement 01 Après avortement 01 Chi.Coelioscopique 29 Premier trimestre 15 Second trimestre 08 Troisième trimestre 06

EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES PREMIER TRIMESTRE Echo abdominale 22/27 ASP (GR. Méconnue ) 02 BILI IRM 02 SECOND TRIMESTRE Echo. Abdominale 15 TOISIEME TRIMESTRE Echo abdominale 09

Type d’anesthésie Anesthésie locorégionale 17 Anesthésie générale 36

Cas clinique I Femme agée de 29 mariée enceinte .1ère grossesse de 8mois Agressée par l’epoux :à 8 heures du matin plaie par arme blanche ( grand couteau de cuisine planté dans l’abdomen : 30cm) Trajet antéro postérieur et de bas en haut. Etat de choc A l’intervention plaie ant. post du fond utérin avec plaies larges des 2 Mbres inf du fœtus (‘mort) plaie de bas en haut du colon transverse plaie ant post de l’estomac plaie du diaphragme gauche plaie du ventricule gauche Gestes: suture des plaies , extraction d’un mort in utéro Suites op. simples

Cas clinique II Femme âgée de 33 ans, médecin, enceinte de 5 mois. Découverte chez elle d’un adénocarcinome bien différencié du colon transverse gauche. Discussion avec la patiente des différente options Choix de la patiente : accouchement à terme chirurgie 4 semaines après accouchement T3N+Mo Chimio adjuvante Recul:5.5 ans sans récidive

Cas clinique III Femme de 30 ans . Sétif. Enseignante . Enceinte de 3 mois . Installation brutale d’une constipation ;rattachée après consultation à la grossesse. Traitement médical sans aucune exploration. Accouchement à terme Reprise de la symptomatologie à 3 mois de l’accouchement Rectoscopie : tumeur sténosante de la charnière recto sigmoidienne . AAP + chimio +radiothérapie Décès à 10 mois : carcinose péritonéale .

Autres gestes Appendicectomie 32 Cholécystectomie 15 Résection de grele 01 Résection de bride 01 DBE:KEHR 02 Apres accouchement colectomie gauche et chimio 01 (adénocarcinome T3N+M0) Colectomie droite et chimio 01

Suites opératoires Mère décès: 0 phlébite du MIDroit 2 A distance Eventration 03 Ombilic FID s/s costale

Accouchement prématuré 02 Mort in utéro 01 Le fœtus Avortement spontané 03 Accouchement prématuré 02 Mort in utéro 01 agression Mortalité précoce 00 Malformations 00

COMMENTAIRES

INCIDENCE 2% des femmes enceintes sont opérées pour affection non obstétricale Appendicectomie : 1/2000 F enceintes mais même incidence F enceine, F non enceinte Cholécystectomie nécéssitant un geste chirurgical : 1-6/1000GR Autres::OIA, traumatisme, Cancer ??

Pour la femme Les modifications de l’organisme influent sur l’anesthésie Risque accrue thrombo embolique L’e volume de l’utérus - rend difficile l’acte chirurgical -comprime la VCI Choix entre chirurgie coelioscopique et chirurgie classique

Pour le fœtus Augmentation du taux Effet tératogène des produits anesthésiques Augmentation du taux des avortements spontannés desaccouchements prématurés de morts in utéro de la mortalité natale

Modifications cliniques et biologiques Modification de la symptomatologie ascension de l’appendice dans l’HCD Hyperleucocytose Œdème des tissues(cholécystite aiguë) Perturbation des fonctions hépatiques

Modifications :Système cardio-circulatoire Augmentation du débit cardiaque vers: utérus -rein - peau Augmentation du volume cardiaque 10 – 15% Diminution des résistances périphériques 5-10mmHg systolique 10-20mmHg diastolique

Modifications:Système cardio-circulatoire Augmentation du volume plasmatique 30-50% Hémodilution Retard de l’apparition des signes d’hypovolémie: La tachycardie et l’hypo TA n’apparaissent en cas de choc hypovolémique qu’a partir de 30 -50 % de perte de la masse sanguine

Modification du système hématologique Augmentation du taux des œstrogènes responsables d’une perturbation des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs de la thrombose avec une: Augmentation du plasminogène aug facteurs: II,VII,VIII,IX,X diminution antithrombines III , proteine S diminution des facteurs XI ,XIII

Modification du système respiratoire Augmentation de la consommation d’oxygène Augmentation du volume minute 40% Compensation de l(alcalose respiratoire augmentation de la sensibilité du centre médullaire respiratoire au co2 hyperventilation : diminue le CO2 Compensation rénale: diminue HCO3-

Les agents anesthésiques Tous les produits anesthésiques utilisés font partie du tableau c Aucun agent n’a été incriminé dans la survenue de malformations Les curares ne traversent pas la barrière placentaire Les produits inhalés, l’anesthésie locorégionale, les narcotiques, les benzodiazipiques sont tous sans danger sur le fœtus G.GIDEON . N.Engl.j;Med 1998

Eviter l’hypotension maternelle et sa conséquence l’hypoxie fœtale L’utérus gravide peut gêner le retour veineux Traiter l’hypotension par le remplissage vasculaire Mettre la mère en decubitus latéral gauche pour libérer le VCI et augm. Le retour veineux Position tête en bas(trendelenburg)+ vasopresseur

Considérations anesthésiques : modifications respiratoires Compensation respiratoire de l’alcalose Pco2 passe de 30 à 35 dyspnée et sensation d’étouffement Difficultés d’intubation augmentation . œdème des muqueuses augmentation. Du volume des seins augmentation du poids Augmentation du risque d’aspiration du liquide gastrique stase gastrique et hypersesrétion gastrique diminution du tonus du SIO horizontalisation de l’estomac

Considérations radiologiques Les effets les plus nocifs se produisent au cours de la période de prolifération rapide des cellules entre 1 et 25 semaines donc Eviter l’exposition avant 25 semaine Préférer l’écho et l’IRM Si indication; CPO : protéger l’utérus par une plaque en plomb

Aucun procédé radiologique n’utilise de dose de rayon pouvant engendrer des malformations L’exposition à moins de 5 rad n’a jamais été associée à une augmentation du taux de malformations ou d’avortements spontané

Thrombose et grossesse Les modifications physiologiques sont responsables d’un état d’hypercoagulabilité Incidence des thromboses veineuses : 0.1 -0.2 % Prevention: Compression élastique des MI en pré, per et post op Décubitus latéral gauche Traitement prophylactique: héparinothérapie Surtout si ATCD personnel ou familial de phlébite

La laparoscopie: bénéfices Diminue l’utilisation de narcotiqueen post opératoire(dépression respiratoire chez le fœtus) Diminue les complications pariétales et cutanés Diminue l’hypoventilation post opératoire Diminue le risque de thrombophlébite Récupération maternelle rapide

Considérations chirurgicales Risques de la coelioscopie Traumatisme de l’utérus durant l’introduction de l’aiguille de VERESS ou du premier trocart. Diminue le dédit sanguin utérin Risque de travail précoceen rapport avec une augmentatin de la pression intra abdominale Acidose faitale induite par le CO2 Acidose réversible avec une légère alcalose respiratoire maternelle JG.HUNTERsurg.endosc 1005q

Quand opérer ? Le moment de l’intervention est Très souvent guidées par l’urgence de l’indication.

Premier trimestre: Période de l’ organogenèse risque de l’exposition au rayons et au produits pharmaceutiques risques d’avortement spontané Troisième trimestre: avant l’âge de viabilité du fœtus risque d’accouchement prématuré et de mortalité in utéro Deuxième trimestre Période de non viabilité Éviter d’opérer sauf urgence vitale

Cancers digestifs Premier moitié de la grossesse: interruption de grossesse après consentement éclairé Fin du deuxième trimestre Retarder le chirurgie jusqu’à la période de viabilité sauf urgence (‘sténose, perforation, hémorragie) Troisième trimestre enfant viable: césarienne suivie de traitement du cancer

conclusions Travailler toujours en collaboration avec l’obstétricien Retarder si possible au deuxième trimestre Prévenir le risque de survenue d’une thrombo phlébite Surveiller le statut physiologique de la mère et de l’enfant Protéger le contenu de l’utérus en cas de radio Utiliser l’open coelio pour pénétrer dans l’abdomen Libérer la VCI par le décubitus latéral gauche Rester entre 8 et 12 mmHg pour le pneumopéritoine

Questions

Merci