Séminaire de formation des Résidents d’Hépato-gastro-entérologie Carcinome Hépatocellulaire Aspects anatomopathologiques Amir- Tidadini ZC Service de Pathologie CHU Mustapha Séminaire de formation des Résidents d’Hépato-gastro-entérologie 5 février 2009

TUMEURS MALIGNES DU FOIE Les plus fréquentes sont les métastases de tumeurs digestives (40/1) 95% des tumeurs malignes primitives sont des tumeurs épithéliales Carcinome hépatocellulaire 85% Cholangiocarcinome 9% Autres tumeurs malignes primitives du foie sont très rares (mésenchymateuses/ angiosarcomes, lymphomes) CHC : prolifération de cellules hépatocytaire et capillarisation des sinusoides Toute tumeur hépatique chez un cirrhotique est a priori un CHC

80 à 85% des CHC sur foie cirrhotique CARCINOME HEPATOCELLULAIRE 80 à 85% des CHC sur foie cirrhotique Hépatite chronique 15% à 20% sur foie non cirrhotique Foie normal Cirrhose = état pré-cancéreux avec incidence annuelle du CHC de 3-6%

Aspects macroscopiques

Capsule plus fréquente sur cirrhose et pour les petits CHC CHC : MACROSCOPIE Petit CHC < 2 cm uninodulaire ± nodules fille multinodulaire au moins 2 tumeurs distinctes >2cm Diffus invasif Capsule plus fréquente sur cirrhose et pour les petits CHC Fréquence des nodules satellites ou nodules filles (< 2 cm , situés à < 2 cm) Consistance molle Teinte polychrome avec cholestase et remaniements nécrotico-hémorragiques Envahissement des axes veineux fréquent et des voies biliaires rare Thromboses veineuses tumorales + ds 70% des cas autopsiés 12

PETIT CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Macroscopie PETIT CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Petit CHC « small HCC » nodule unique < 2 cm Bien limité et encapsulé Limites indistinctes CHC « early carcinoma » au sein d ’un nodule dysplasique: nodule dans le nodule Petit CHC = soit forme très bien différencié avec capsule et croissance lente = CHC classique soit early carcinoma = forme débutante aux limites indistinctes avec des aspects proches de la dysplasie de haut grade + invasion de structures portales résiduelles et vascularisation « immature » pas complètement artérialisée, le plus souvent = nodule dans le nodule ‘ (cas le plus fréquent) petit CHC : résulte du dépistage sur cirrhose ou de l ’examen des foies natifs

CHC : Macroscopie Type nodulaire (40%): T. molle, comprimant le reste du parenchyme  +/_ nodules satellites (< 2cm) Type diffus sur un fond de cirrhose : nodulaire, pseudo-lobulaire, invasif 50% des cas Type multifocal (nombreux nodules de taille similaire) : 20% cas

Aspects Histologiques

CHC : TYPES HISTOLOGIQUES (OMS, 2001) Cytologie (variantes) Pléiomorphe Cellules claires Oncocytaire Sarcomatoïde Architecture Trabéculaire Pseudoglandulaire Compact Squirrheux Fibrolamellaire Autres caractères Bile Glycogène Stéatose Inclusions intra-nucléaires Globules hyalins (PAS+) Corps de Mallory Corps «pâles» (amas de fibrinogéne) Squirrheux = CHC sclérosant avec hypercalcémie ???? Inclusions en verre dépoli = hépatocytes non tumoraux trappés 13

Pseudoglandulaire Trabéculaire Cellules claires Pleomorphe, cellules géantes Squirrheux : HE et trichrome de Masson

CHC trabeculaire et acineux et thrombi biliaires CHC : Corps de Mallory CHC trabeculaire et acineux et thrombi biliaires . CHC :IHC anti-fibrinogen CHC : Corps Pales CHC : inclusions Hyalines

CARCINOME HEPATOCELLULAIRE GRADING OMS : Bien différencié, Moyennement différencié, Peu différencié CHC de type classique : 4 grades selon Edmonson et Steiner CHC bien ≠ (grade I et II) T< 2cm Architecture trabéculée et pseudoacineuse Cellules plus petites que l’hépatocyte normal, noyaux élargis, petits nucléoles Amas biliaires intra-cytoplasmiques ou intra- acineux CHC moy ≠ (grade III) T> 3cm Architecture trabéculée (structures pseudoacineuses : Rares) Noyaux élargis, nucléoles proéminents CHC peu ≠ (grade IV) Architecture massive, inflexion fusiforme Atypies nucléaires marquées, mitoses nombreuses

CHC de grade I: travées néoplasiques comportant 2 à 3 assises cellulaires. Coloration argentique x 250 CHC hautement différencié G1 Architecture trabéculaire, stroma sinusoïdal HE X 100 CHC G III :Architecture trabéculaire et massive atypies cytonucléaires HE GX400 CHC bien différencié de G II, architecture trabéculaire, projections en ‘doigts de gants’. HE x 250

CHC : type histologique particulier CHC fibro-lamellaire : 2-4% : F. jeune ; foie non cirrhotique ; aFP N 90% ; Pc plus favorable Rx : T. hypervascularisée ; calcifications et centre hypodense -> cicatrice fibreuse  (scanner) Macroscopie : tumeur nodulaire ferme Histologie : Architecture trabéculée et pseudo-glandulaire Stroma fibreux abondant hyalinisé , +/- calcifications cellules néoplasiques à cyt. Abondant hyperacidophile « oncocytaire » ; granules PAS+, bile, mucine  sécrétion de TGFb par les cellules néoplasiques-> fibrose Carcinome indifférencié : rare (<2%), H > F, Pc ↘ Hépatocholangiocarcinome : rare, mixte

CARCINOME FIBROLAMELLAIRE 17

CHC : IHC CHC Hep Par 1 (90 %) + CK8, CK18+ CHC classique pACE (75%) + si différenciation tubulaire aFP (30%)+/_ , CD10 (50%)+ CK7 –, CK19 - , CK20-, EMA -, Moc 31 - CHC Fibro-lamellaire a FP _ CK7 + , CK19+ IHC : polyclonal CEA

CHC : Histologie Dc CHC sur biopsie : Réseau réticulinique fragmenté Travées larges de plus de 2 hépatocytes Capillarisation des sinusoides intra-tumoraux (CD 34 +) Dc ≠iel CHC de type classique : G1 ≠ier d’un adénome (réseau réticulinique conservé) G4 ≠ier de méta. sarcome /GIST… (IHC : PS100, Ckit…) CHC Vs CholangioK Vs métastase d’un ADK

Lésions précancéreuses

CHC : Lésions précancereuses Hyperplasie adénomateuse : nodules dysplasiques (réticuline préservée, espaces portes, CD 34-) Adénome hépatocellulaire (réticuline Nle) Hyperplasie nodulaire focale : travées fibreuses, inflammatoires, CK7+ Hyperplasie nodulaire régénérative Dysplasie hépatocellulaire focale : À grandes cellules : Nx multiples, ratio N/C normale, CD34+ À petites cellules : ratio N/C ↗, nucléole proéminant

Facteurs histopronostiques

CHC : Facteurs histopronostiques Taille de la tumeur, caractére unique (nodule > 5cm) ou plurifocale (3 nodules > 3 cm chacun) Extensions endovasculaires macroscopique (veines porte ou sus-hépatiques) et microscopiques Caractére complet de l’exérése Grade histologique Métastases ganglionnaires ou viscérales Fibrose portale extensive ou cirrhose Aucun marqueur IHC n’a montré actuellement d’interêt pronostique indiscutable

Staging pTNM Stades pT1 : 1 nodule ≤ 2cm sans invasion vsx pT2 : 1 nodule ≤ 2cm avec invasion vsx, ou n T < 2cm dans un seul lobe sans invasion vsx, ou 1 nodule > 2cm sans invasion vsx pT3 : 1 nodule > 2cm avec invasion vsx, ou n T < 2cm dans un seul lobe avec invasion vsx, ou n T dans un seul lobe avec ou sans invasion vsx, pT4 : n T dans les 2 lobes, ou atteignant une branche majeure de vsx portes ou hépatiques, extension aux organes adjacents ou au péritoine N0, N1 M0, M1 Stades I : pT1 N0 M0 II : pT2, N0, M0 IIIa : pT3, N0, M0 IIIb : pT1/T2/T3, N1 M0 IVa : pT4 tout N M0 IVb : tout pT, tout N, M1  

Compte rendu anatomo-pathologique d’une pièce d’hépatectomie Type de pièce opératoire Localisation segmentaire de la tumeur Taille tumorale, présence ou non d’une capsule péritumorale, de nodules satellites Type histologique et grade Distance de la tumeur principale et des nodules satellites par rapport à la limite de résection chirurgicale Extensions tumorale endovasculaire, endoveineuse Métastases ganglions hilaires Stade pTN Aspect histologique du parenchyme hépatique à distance de la tumeur

CHC Conclusion Tumeur primitive la plus fréquente et la plus importante du foie Habituellement développé sur maladie chronique du foie et sur cirrhose a FP élevées dans 75% des cas : taux inversement corrélé au pronostic Screening des sujets à risques: a FP , Echo, IRM  Dc (fiabilité de 80%) Aspect macroscopique est fonction de la taille tumorale et de la présence ou non d’une cirrhose sous-jacente Types histologies multiples : Invasion de la veine porte caractéristique du CHC La distinction d’un CHC des autres néoplasies infiltrant le foie est parfois difficile et c’est spécialement un challenge sur les Bx  IHC (Hep, pACE…)