Critères de qualité de la chirurgie colorectale FFCD D. Pezet CHU Clermont Ferrand ALGER 18/12/2008
Critères de qualité de la chirurgie colorectale: Le chirurgien acteur majeur de la stratégie thérapeutique Contrôle qualité par l’anatomopathologiste Une technique standardisée transmissible La chirurgie mini-invasive doit s’imposer la comparaison aux techniques conventionnelles Synthèse thésaurus + Recommandations SFCD-ACHBT
La préparation: Régime sans résidu aucune donnée Préparation PEG délétère Grade A Préparation Autre (Phosphate de Sodium): Pas d’étude randomisée concluante Attitude « raisonnable » Colon D pas de préparation, colon G préparation minimale Rectum préparation ou participation à des essais.
La technique Inspection : Installation: Protection pariétale Grade C CFE Fort Inspection : Biopsie systématique des sites métastatiques Rechercher la carcinose même limitée Explorer systématiquement les ovaires Ne sont pas validés: cytologie péritonéale, échographie per-opératoire systématique
La technique Exclusion colique bipolaire et Povidone iodée sur berges non validée CFE Fort Ligature vasculaire: No touch technique pas de validation Grade B CFE Fort Origine des pédicules curage correspondant GradeA CFE Fort Drainages ganglionnaires mixte guident les ligatures Ex Colon transverse ligature pédicules droit et gauche CFE Relatif
Rectum: Ligature Artère Mésentérique Inférieure à distance aorte ou tronc des sigmoïdiennes
La technique: Colon Curage ganglionnaire: Celui qui correspond à la ligature vasculaire Contrôle anatpath au moins 12 ADP Nb d’ADP = Facteur pronostique Si ADP macroscopiquement envahie sur drainage aberrant prélèvement + clips
La technique: Rectum Curage ganglionnaire: Mésentérique inf selon niveau de la ligature Pas de curage lombo-aortique ni iliaque systématique + Mésorectum
La Technique: Colon Les marges circonférentielles Les Marges longitudinales Faux problème réglé par le niveau de la ligature vasculaire Au moins 5 cm de part et d’autre Grade B Si tumeur infiltrante 10 cm CFE Relatif Les marges circonférentielles Résection monobloc des organes envahis Grade C CFE Fort
Rectum: Marge longitudinale Intérêt +++ 1/3 Sup 5 cm + mésorectum 1/3 Moy et Inf TME Très bas rectum TME + RIS + marge de 1 cm ou AAP
Bas rectum marge longitudinale > 1 cm Résection Intersphinctérienne
Bas rectum marge longitudinale > 1 cm Résection Intersphinctérienne
Rectum Marges circonférentielles Tumeur Antérieure dissection en avant Aponévrose de Denonvilliers
Chirurgie mini-invasive: Coelioscopie Les conditions: Se former Ne pas manipuler la tumeur Protéger la paroi et fixer les trocards Evaluer les résultats Rectum courbe d’apprentissage ++
Anatpath = Juge impartial !! Renseignements cliniques fiables: rectum mésorectum intact ? Marges sur pièce fraiche Renseignement sur le T Renseignement sur le N: ratio N envahies/N total Différenciation Emboles veineux, lymphatiques, périneveux Marges longitudinales et circulaires pour le rectum Résection R0, R1, R2 Métastases ? biopsies faites