PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG Dr KHALIL TARMIZ SERVICE D’ANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE

INTRODUCTION CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE FONCTIONNELLE SUJETS AGES RISQUE OPERATOIRE BALANCE BENEFICE / RISQUE

RISQUE OPERATOIRE TERRAIN  sujets âgés  tares PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

CONSULTATION D’ANESTHESIE CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

RISQUE LIE AU TERRAIN SUJETS AGES AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT

SNC ALTERATIONS DES FONCTIONS COGNITIVES ET DE COORDINATION TROUBLES SENSORIELS  EPISODES CONFUSIONNELS PO

CŒUR TROUBLES DE LA RELAXATION  FONCTION CONTRACTILE  PERFUSION CORONAIRE  REACTIVITE AUX BETA AGONISTES  DIMINUTION TOLERANCE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN RISQUE ACCRU D’IVG ET D’OAP

POUMONS ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE  FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES  PROPRIETES ELASTIQUES AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE  DEBITS + VOLUMES (sauf VR)  REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET HYPERCAPNIE  CLAIRANCE MUCOCILIAIRE  REFLEXE TOUX + DEGLUTITION

REINS ALTERATION VASCULARISATION RENALE, FILTRATION GLOMERULAIRE, FONCTIONS TUBULAIRES RISQUE IRA PERIOPERATOIRE

SQUELETTE ET PEAU OSTEOPOROSE ET ARTHROSE SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTS ESCARRES

LES TARES FREQUENCE ACCRU DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RESPIRATOIRES MEDICAMENTS AUTRES PATHOLOGIES LIEES A L’AGE (NEURO, RHUMATISMES…)

CHIRURGIE FONCTIONNELLE HEMORRAGIQUE DOULOUREUSE RISQUE LIE A LA POSITION (PTH) RISQUE THROMBOEMBOLIQUE RISQUE LIE AU CIMENT RISQUE INFECTIEUX

CONSULTATION D’ANESTHESIE CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT L’ACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

RISQUE CARDIAQUE LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1ère CAUSE DE MORTALITE APRES PTH L’HISTOIRE CLINIQUE ET L’EXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT : ELEMENTS CLES DE L’EVALUATION 3 ELEMENTS : * FACTEURS LIES AU PATIENT * CAPACITE FONCTIONNELLE * RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

FACTEURS LIES AU PATIENT 1- MAJEURS : - Angor instable - IDM récent (7j-1mois) - IC décompensée (III-IV) - Valvulopathie sévère - Arythmie sévère

FACTEURS LIES AU PATIENT 2- INTERMEDIAIRES : - Angor stable - IDM ancien - IC équilibrée (I-II) - Diabète - Insuffisance rénale

FACTEURS LIES AU PATIENT 3-MINEURS : - Âge avancé >70 ans - Anomalie ECG (ST- BBG) - ACFA - AVC - HTA

CAPACITE FONCTIONNELLE La tolérance à l’exercice physique est un déterminant majeur du risque opératoire Évaluée par l’appréciation de l’énergie requise pour diverses activités physiques MET = équivalent métabolique (1MET=consommation d’O2 chez un adulte au repos = 3,5ml/kg/min)

RISQUES LIES A LA CHIRURGIE Risque élevé > 5% de complications Risque intermédiaire < 5% de complications Risque faible < 1% complications - Aorte et chirurgie vasculaire périphérique - Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) - Urgences Carotides, ORL (carcinologie) Thoracique et abdominale Orthopédie, prostate Superficielle, endoscopie Chirurgie distale et ophtalmologique

EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE BRONCHOPATHIE CHRONIQUE ASTHME INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EVALUER LE BENEFICE D’UNE PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA MIMETIQUES)

Examen anesthésique ALLERGIE INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA) ANOMALIES DE L’HEMOSTASE (ALR)

EVALUATION DU RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

RISQUE LIE A LA POSITION DECUBITUS LATERAL (PTH) DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR COMPRESSION CAVE : HYPOTENSION DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF AU NIVEAU DU POUMON DECLIVE

RISQUE LIE A LA POSITION MICROATELECTASIES, ALTERATION DU RAPPORT V/Q ,  DE LA DIFFERENCE ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2 HYPOXEMIE PEROPERATOIRE DEPLACEMENTS DE LA SONDE D’INTUBATION

RISQUE LIE A LA POSITION COMPRESSIONS NERVEUSES RHABDOMYOLYSE INSTALLATION +++

RISQUE LIE AU GARROT COMPRESSION VASCULAIRE, NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE STASE SANGUINE FAVORISANT LA FORMATION DE THROMBI

CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT Diminution modérée de la PA Accélération FC Parfois embolies massives Choc anaphylactique (rifamycine) Déficit neurologique Rhabdomyolyse À distance : favorise la survenue d’infections du site opératoire

RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS Artérite Pontage vasculaire Fistule artério-veineuse Lambeau pédiculé UTILISER UN MATERIEL ADAPTE 350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse

RISQUE HEMORRAGIQUE PTH 2000 ml EN MOY 1/3 EN PEROP 1/3 REDONS 48H 1/3 HEMATOME PTG GARROT 1500-2000 ML ½ REDONS ½ HEMATOME

STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE TRANSFUSION HOMOLOGUE TECHNIQUES D’EPARGNE SANGUINE Transfusion autologue programmée (TAP) Erythrocytaphérèse Récupération per et post opératoire Erythropoïétine

TAP : transfuser le patient par son propre sang Prélever du sang quelques semaines avant l’intervention + fer + Ac folique + EPO 5 culots globulaires + 1 PFC max Lourde Coût élevé Culots non utilisés  jetés

Contre-indications absolues Non cardiaques Anémie, hémoglobinopathies Hypovolémie Malnutrition Infection bactérienne évolutive Sténose carotides AIT Cardiaques Angor instable Sténose serrée du tronc commun RAO critique IAO syncopale Index cardiaque non contrôlé

Contre-indications relatives HTA non contrôlée Masse corporelle > 30 kg Abord veineux difficile Carence en fer Grossesse Éloignement du centre de prélèvement

hémolyse infection transfusion Risque pour le patient prélèvement anémie Cardio-vasculaire

Bénéfices TAP = controverse

Vanderlinde E. BMJ 2002; 324: 772-775 Fig. 1.   The degree of anxiety and concern about the safety of blood transfusion over the centuries

Indications actuelles GROUPES RARES IMPASSE TRANSFUSIONNELLE

ERYTHROCYTAPHERESE Variante de la TAP classique Prélever 24 à 72 heures avant intervention Hématocrite résiduelle 30-32% Ne permet pas de stimuler l’érythropoïèse   anémie à l’arrivée au bloc

ERYTHROPOÏETINE Glycoprotéïne analogue à l’EPO naturelle Son activité biologique n’est pas distinguable de l’hormone naturelle EPREX ® But : stimuler l’erythropoïèse   Nb de GR   Hte

TAP + EPO Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl Sans carence martiale Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H) 40.000 UI X 2 / semaine après chaque prélèvement Commencer 3 semaines avant intervention

EPO SEULE Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl Sans carence martiale 40.000 UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser 15 g/dl) + fer oral 200 mg/jour

S’intègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte : L’EPO diminue le recours et donc les risques liés à la transfusion homologue (et autologue) Efficacité prouvée S’intègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte : - le saignement calculé (besoin réél) - la masse érythrocytaire du patient - le seuil transfusionnel décidé

HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE INTENTIONNELLE Prélever du sang immédiatement avant l’intervention Hémoglobine >= 12 Perte sanguine prévisible >= 1500 ml Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et orthopédique

Récupération du sang En peropératoire Pas d’intérêt PTH simple Coût +++ Postopératoire Approche Transfusion limitée à 800 ml Durée : 6 heures Risque infectieux

Les stratégies proposées Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant) 10 < Hb < 13g Hb > 13g/dl Du seuil transfusionnel décidé en fonction du patient Du saignement peri opératoire fonction du chirurgien

Les seuils 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé) 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou d’Insuffisance cardiaque avérée 8 g sinon, + monitorage du segment ST Anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

Risque thromboembolique Chirurgie à risque élevé

HBPM : traitement prophylactique de référence après PTH et PTG HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en première intention L’aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM mais aug risque hémorragique majeur

Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la CPI, réduisent le risque TE postopératoire mais ne sauraient être prescrits seuls en 1ère intention Ils constituent toutefois une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un tt antithrombotique La contention élastique : tt adjuvant

Quand ? Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’ALR, une administration postopératoire des HBPM est préférable L’administration péri-opératoire (2h avant-4h après) doit être évitée (surcroît du risque hémorragique)

Durée ? PTH : jusqu’au 42ème jour postopératoire PTG : jusqu’au 14ème jour postopératoire sauf risque surajouté

Risque lié au scellement 100% de phénomènes emboligènes Fibrino-cruorique, air, bébrits graisseux, ciment Favorisés par l’alésage et hyperpression intramédullaire

Manifestations cliniques Baisse brutale de la Pet CO2 Baisse de la PaO2 Baisse de la SpO2 Parfois désaturation au réveil

Prévention  Détection des patients à risque  Récuser ciment  Se préparer : stop N20, O2 pur, optimiser la volémie  Chirurgien : trou de trépan dans la diaphyse, redon au fond du fût médullaire…

Risque infectieux Bilan infectieux systématique avant toute chirurgie prothétique ECBU Examen ORL Examen stomato  soins dentaires

Antibioprophylaxie 1) Permet de réduire infection de 4% à < 1% 2) Cible = Staph Méti S (=70% des infections) 3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime 4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines ou si suspicion de colonisation par le SMR 5) Début = induction 6) Durée = 48h maximum

AG vs ALR pas d’avantages en termes de morbidité ou de mortalité Choix fonction des habitudes du MAR, du terrain, de l’existence d’une CI à l’ALR (dont le refus du patient)

ALR Avantages Préserver la vigilance Éviter IOT Coopération postop Analgésie postop Diminue TV Inconvénients Risque d’échec Sédation : perte benef Bloc sympa étendu Bloc moteur étendu Frissons Inconfort (si >2h) Anxiété/stress Toxicité AL

Douleur Analgésie multimodale Anticipée Rôle ALR +++ Nouvelles techniques : blocs tronclaires et plexiques Importance pour kiné et réinsertion

Conclusion (1) Chirurgie fonctionnelle Sujet âgé Consultation d’anesthésie +++ Évaluation du terrain Évaluation du risque chirurgical Bénéfice/risque Établir stratégie de prise en charge

Conclusion (2) Évaluation fonctions cardiovx + respi Problèmes d’IOT CI ALR Stratégie transfusionnelle Stratégie de prévention de la MTE Choisir le type d’anesthésie Stratégie de prise en charge de la douleur

Merci