Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Farhat Hached Sousse

Urgence / imprévisible Conditions liées à la grossesse Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence Urgence / imprévisible Conditions liées à la grossesse Anesthésie à haut risque Mère foetus Connaissance parfaite de l’obstétrique

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications respiratoires  Œdème important des muqueuses VAS  Réduction du calibre de la trachée  Hypervascularisation + hypertrophie mammaire

Difficultés d’exposition et d’intubation Risque d’intubation difficile X 8

 Taille de l’utérus  : entrave la course diaphragmatique   CRF   volume de fermeture  Hyperventilation alvéolaire par  Vt (50% à terme)  hypocapnie de base  Consommation O2 

 pré oxygénation +++  Désaturation rapide lors de l’induction  Fréquence accrue des atélectasies (DD)  pré oxygénation +++

Modifications cardiovasculaires  débit cardiaque : FeVG et Fc  Max : 28 – 32 SA  30 à 50% stable jusqu’au déclenchement du travail

[ ] protéines plasmatiques  Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%)  volume plasmatique 50%  volume globulaire 15% Anémie de dilution [ ] protéines plasmatiques 

1ère partie grossesse : PA Pression artérielle 1ère partie grossesse : PA 5 à 10 mmHg PAS 10 à 15 mmHg PAD Retour à la normale à terme RVS Tonus sympathique élevé Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée

Syndrome de compression aorto-cave 2ème trimestre (Max à terme) Compression de la VCI par l’utérus en DD  retour veineux  Qc 20% Symptomatique dans 10 à 30% des cas Effets plus importants si compression aortique associée

Autres modifications Hypercoagulabilité Hypofibrinolyse Risque thromboembolique X 2 - 5

 motricité gastrointestinale  volume et acidité du liquide gastrique  tonus du SIO  RGO Inhalation + régurgitation

Hypersensibilité aux AL :  30% les doses Hypersensibilité aux halogénés :  MAC 25 à 40%

Consultation d’anesthésie 3ème trimestre Détection de l’IOT difficile Pathologies de la grossesse Pathologies pré existantes Bilan biologique récent (ALR) Étude multicentrique au RU 1993-1998 : 24/26 échec d’IOT : pas de consultation

Quelle technique anesthésique choisir ? Urgence ? Degré ? IOT difficile prévue ou non ? Existence ou non d’une APD ?

Urgences absolues : délai < 5 minutes causes fœtales : SFA anoxiques -procidence du cordon -hématome rétroplacentaire -hémorragie de Benckiser -bradycardie fœtale -hypertonie utérine Causes maternelles : -Placenta praevia hémorragique -Rupture utérine

Urgences graves (non différables) : délai 10-15’ Causes fœtales : - Souffrance fœtale aigue - Ralentissement du RCF avec récupération Causes maternelles : - Pré rupture utérine - éclampsie Causes mécaniques : - Échec d’extraction instrumentale - Présentation dystocique enclavée

Urgences différables : délai > 30’ Causes mécaniques : Dystocie dynamique Défaut d’engagement Échec de déclenchement Disproportion maternofoetale Causes maternelles : HTA mal équilibrée Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne Causes fœtales : Souffrance fœtale chronique Isoimmunisation rhésus

Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas l’ALR ou l’IOT par fibroscope  oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes) Groupe 2 : l’ALR est autorisée Groupe 3 : intermédiaire Urgence + IOT difficile

Pas de précipitation Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire Concertation avec l’obstétricien Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel

Anesthésie générale

En France : 40% (55000) césariennes en urgence AG dans 28% des cas (15000) Aux USA : 15 à 22% des cas 6ème cause de décès maternel

RR mortalité maternelle x 17 / ALR Intubation difficile et inhalation Anesthésie à haut risque  anticipation

Règles de sécurité Détection de l’intubation difficile Prévention de l’inhalation Maintien de l’hémodynamique maternelle Maintien de la contractilité utérine Antibioprophylaxie Thrombophylaxie

Détection de l’IOT difficile Critères de Mallampati/grade Cormack

Score de Wilson

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Anomalies anatomiques Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Maladies avec atteintes des voies aériennes Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

IOT difficile souvent imprévisible Anticiper : matériel prêt Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Algorithme d’intubation difficile en obstétrique doit être parfaitement connu

Aspiration fonctionnelle Induction anesthésie Disposer de plusieurs lames + manche court Insertion laryngoscope Sondes de plusieurs calibres Intubation de la trachée Appel à l’aide non oui Ventilation au masque facial possible ? Poursuite de la chirurgie

Ventilation au masque possible ? 2ème tentative Non oui fastrach trachéotomie Décision de Poursuivre cricothyrotomie Ventilation possible ? oui Non Réveil en décubitus latéral AG masque facial non oui Autres techniques RCP

Prévention de l’inhalation Citrate de sodium Tagamet effervescent ( contenu gastrique) Metoclopramide Meilleure protection : crush induction

Installation Installation en décubitus latéral gauche Cousin sous la fesse droite Syndrome de compression aorto-cave Quelque soit le type d’anesthésie

préoxygénation Indispensable Hypoxémie rapide Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes Ou : 4 capacités vitales  plus adaptée à l’urgence

Induction anesthésique Séquence rapide Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg Kétamine, étomidate, propofol Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg Pression cricoïdienne (Sellick) 20N avant la perte de connaissance et 40N après (seringue de 50cc)

Entretien Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire Les plus utilisés : atracurium et vecuronium Monitorage de la curarisation

Morphiniques : traversent la barrière placentaire  administration après clampage du cordon Cas particulier de la prééclampsie Dépression respiratoire néonatale

Oxygène pur si souffrance fœtale sévère Sensibilité accrue aux Halogénés Utilisation possible sans danger : halothane : 0,4 à 0,5% Isoflurane : 0,75% Sévoflurane

Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures Voie IV > voie endomyométriale (moins d’hypotension) Privilégier la voie IV lente

Antibioprophylaxie (SFAR) Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline, cefoxitine Dose unique après clampage Si allergie : clindamycine

Rachianesthésie

Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé Évite l’intubation Niveau sensitif requis T4

AL Bupivacaïne : AL de référence Privilégier les solutions hyperbares 12 à 15mg Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-5µg) Morphine : 100µg analgésie postopératoire

ED50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 : 676-82

The ED50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery Anesthesiology 2005; 109 : 105-12

Analgésie équivalente à des doses de 500µg Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

- Vérification des critères d’IOT (AG) - Ponction aiguille pointe crayon 25-27 G  réduction CPR - Injection lente / ne pas aspirer le LCR - Décubitus latéral gauche

Risques Hypotension artérielle maternelle brutale Bradycardie Rachi totale Échec  refaire par MAR éxpérimenté Céphalées

Remplissage vasculaire Réduit la fréquence et la sévérité de l’hypotension Pas de volume consensuel (10-20-30ml/kg)  ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction

vasopresseurs Hypotension artérielle : 50-80%  Acidose fœtale Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ1 + indirect)  PA + tachycardie Pas de vasoconstriction de l’artère utérine Augmentation de la NO synthase  vasodilatation « shunt préférentiel de sang vers l’utérus » Passage transplacentaire :  activité métabolique fœtale : acidose

Innocuité non démontré en cas de SFA Dose idéale bolus : 12 mg Timing : au moment de la ponction ou juste après Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle Recommandations ASA 2007 : Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le traitement de l’hypotension artérielle post rachianesthésie

En pratique Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière) Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD Installation en DLG Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)

The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotension Hilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243-7

Extension d’une péridurale préexistante

20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée Anesthésie chirurgicale en moins de 10’ Toxicité des AL Risque d’échec Qualité d’analgésie < rachianesthésie Ne pas tenter de rachi si échec

Transfusion Incidence transfusion : 2 à 6% Dans 20% des cas la transfusion est inutile Cause invoquée : « anxiété » de l’anesthésiste Meilleure connaissance des règles transfusionnelles Concertation avec l’obstétricien

Analgésie postopératoire

Analgésie équivalente à des doses de 500µg Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat Palmer CM & coll Postcesarean epidural morphine : a dose-response study. Anesth analg 2000; 90 : 887-91. 3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique 3,75 mg

Si AG : analgésie balancée Paracétamol Morphine par voie systémique (PCA) AINS : faible passage dans le lait maternel Mais restent CI

Thrombophylaxie : SFAR 2005 Risque modéré Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours Recommandation de niveau faible

Conclusion ANTICIPATION ANESTHESIE A RISQUE ALR/AG CONSULTATION D’ANESTHESIE PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL CONCERTATION