CANCERS PULMONAIRES MODULE 10 2004-2005

Mr F.M. est adressé aux urgences pour opacité lobaire supérieure droite. Il a comme antécédents : -Rupture de la coiffe des rotateurs -Entorse de la cheville -pleurésie dans l’enfance -lombalgie chronique -syndrome de Guillain Barré -DNID, HTA -AIT en 2004 Habitus : -tabagisme chronique évalué à 43 PA non sevré, actuellement évalué à 10 cigarettes par jour. -travaillait dans usine SPONTEX, pas de contact avec l’amiante Traitement à domicile : ACTOS®, NOVONORM®, LASILIX®, TRIATEC®, MOPRAL®, KARDEGIC®, NOCTAMIDE® Le patient est OMS 1. Il présente une dyspnée stade II, une bronchite chronique. L’examen clinique est normal.

QUESTION N°1: Qu’est-ce que la classification OMS. Quels sont les différents stades ? QUESTION N°2: Quels examens demandez-vous ? QUESTION N°3: Que faites-vous pour avoir un diagnostic de cette masse lobaire supérieure droite ? QUESTION N°4: On complète le bilan par un TEP scan (tomographie par émission de positons). Que va –t-il apporter dans la démarche diagnostique? QUESTION N°5: Quel est le stade du cancer ?

QUESTION N°6: Quel traitement peut-on lui proposer? QUESTION N°7: Quel bilan devez-vous réaliser avant? QUESTION N°8: Quels sont les pourcentages de décès liés à ce traitement ?

QUESTION N°1: Qu’est-ce que la classification OMS. Quels sont les différents stades ? Evaluation de l’état général : OMS 0 : activité normale, capable de maintenir toutes les performances accomplies antérieurement à sa maladie OMS 1 : Diminution de l’activité physique mais possibilité de se déplacer et d’accomplir des travaux légers ou sédentaires, comme les travaux ménagers ,le travail de bureau. OMS 2 : Possibilité de se déplacer et de se prendre en charge mais incapacité d’effectuer quelque travail que ce soit. Debout plus de 50% de la journée. OMS 3 : Capacité de prise en charge limitée, couché ou assis plus de 50% de la journée. OMS 4 : Incapacité totale. Incapacité d’assurer sa prise en charge. Assis ou couché 100% du temps.

QUESTION N°2: Quels examens demandez-vous ? Bilan biologique normal TDM cérébrale, thoracique et abdominopelvien : thoracique : coupes parenchymateuses : opacité  tissulaire de 3,5 cm lobaire supérieure droite et nodule calcifié lobaire inférieur gauche. coupes médiastinales : adénopathie de la loge de Barety Abdomino-pelvien : normal Cérébral : normal Scintigraphie osseuse : normale Fibroscopie bronchique : normale

TDM thoracique

QUESTION N°3: Que faites-vous pour avoir un diagnostic de cette masse lobaire supérieure droite ?   chirurgie 

Adénopathie loge de Barety Opacité lobaire supérieure droite

Quel est le stade TNM ?

Tis : carcinome in situ T1 : tumeur<ou= 3 cm dans son plus grand diamètre, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale et sans signe endoscopique d’envahissement au-delà de la bronche lobaire (c’est-à-dire pas dans la bronche principale). T2 : tumeur avec l’un des caractères de taille ou d’extension suivants : > 3 cm dans son plus grand diamètre envahissement de la bronche principale à plus de 2 cm de la carène envahissement de la plèvre viscérale association à un syndrome d’atélectasie ou à une pneumopathie obstructive qui s’étend à la région hilaire mais n’envahit pas tout le poumon. T3 : tumeur de toute taille avec extension directe aux structures adjacentes telles que la paroi thoracique, le diaphragme, laplèvre médiastinale, le péricarde pariétal, ou tumeur de la bronche souche qui, à la bronchoscopie, est à moins de 2 cm de la carène mais sans envahissement de la carène, ou tumeur associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstruant un poumon entier. T4 : tumeur quelle que soit sa taille qui envahit l’un des organes suivants : médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, œsophage, corps vértébral, carène, nodulles tumoraux séparés dans le même lobe ; tumeur avec pleurésie. N0 : pas de signe d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux N1 : signes d’envahissement des ganglions péribronchiqueset/ou hilaires homolatéraux et des ganglions intrapulmonaires y compris par extension directe de la tumeur primitive. N2 : signes d’envahissement de ganglions lymphatiques médiastinaux homolatéraux et/ou sous carénaires . N3 : signes d’envahissement des ganglions médiastinaux, hilaires contro-latéraux, des ganglions scaléniques ou sus-claviculaires du même côté ou contro-latéraux.

IA T1 N0 M0 IB T2 IIA N1 IIB T3 IIIA N2 N1-2 IIIB T T4 N3 N IV M1

Stade III A ( T2N2 M0)= opacité supérieure à 3 cm T2 adénopathie médiastinale de la loge de Barety N2 pas de métastase M0

QUESTION N°4: Que va –t-il apporter dans la démarche diagnostique? On complète le bilan par un TEP scan (tomographie par émission de positons). QUESTION N°4: Que va –t-il apporter dans la démarche diagnostique?

Le TEP permet d’effectuer un bilan d’extension complet. Il existe au sein des cellules tumorales, des perturbations du métabolisme glucidique. Il existe une augmentation de captation liée à une activation des transporteurs membranaires GLUT1 et des modifications de la glycolyse. Le Déoxy-glucose, analogue du glucose, est transporté à l’intérieur de la cellule, puis son métabolisme est bloqué après phosphorylation en déoxy-glucose 6-phosphate par l’hexoquinase. Ce blocage conduit à l’accumulation du déoxy-glucose dans la cellule. Le déoxy-glucose peut être marqué par le 18 Fluor. Le 18Fluor est un émetteur de positons. Le positon un fois émis, parcourt quelques millimètres dans les tissus et lors de la rencontre d’un électron en milieu biologique, s’annihile en libérant 2 photons émis simultanément et en direction opposé à 180°. La mise en évidence de rayonnement nécessite des systèmes de détection. Les caméras ou TEP peuvent capter ce rayonnement de haute énergie.

AMM en 1998 pour : diagnostic différentiel des masses pulmonaires Bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, des lymphomes hodgkiniens ou non, des mélanomes, des cancers colo-rectaux et des cancers du rhinopharynx. Le suivi des lymphomes malins et la recherche de masses résiduelles. En pathologie thoracique, permet: De différencier un nodule bénin d’une tumeur maligne De préciser l’envahissement ganglionnaire loco-régional des tumeurs broncho-pulmonaires De différencier les masses résiduelles post-thérapeutiques du tissu tumoral actif De mettre en évidence une rechute D’évaluer l’efficacité d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie

Quelques règles à respecter pour obtenir des images de qualité: à jeun depuis au moins 6 heures pour éviter toute interférence glucidique et pour minimiser la fixation physiologique myocardique Diabétiques non équilibrés sont exclus en raison de la mauvaise pénétration intracellulaire du FDG, responsable d’images de mauvaise qualité Après injection de 18 Fluoro-déoxy-glucose, les patients doivent rester au repos afin de réduire leur activité musculaire Après une heure, correspondant au temps de métabolisation du FDG, les malades sont positionnés sur la table d’examen en décubitus dorsal bras en abduction. Durée 20 à 30 min

Les résultats du TEP: hyperfixation masse lobaire supérieure droite sans fixation médiastinale ou fixation à distance

Pas de fixation de l’adénopathie de la loge de Barety Hyperfixation de l’opacité lobaire supérieure droite Pas de fixation de l’adénopathie de la loge de Barety VCS Aorte ascendante trachée Aorte descendante Crosse de la veine azygos Veine azygos

QUESTION N°5: Quel est le stade du cancer ? QUESTION N°6: Quel traitement peut-on lui proposer? QUESTION N°7: Quel bilan devez-vous réaliser avant?

QUESTION N°5 Comment classez-vous cette tumeur ? Quelle est la classification TNM ? stade Ib T2N0M0 classification TNM

QUESTION N°6: traitement à proposer? Chirurgie par lobectomie lobaire supérieure droite associée à un curage ganglionnaire

QUESTION N°7 Quels examens prescrivez-vous en pré-opératoire ? Quel bilan d’opérabilité ? Explorations fonctionnelles respiratoires : rapport de Tiffeneau : 108% VEMS : 2,77l/min soit 88% de la théorique, CV 3,3 l soit79% de la théorique Scintigraphie pulmonaire quantitative de ventilation et perfusion : poumon droit : ventilation 55%, perfusion : 55% poumon gauche : ventilation 45%, perfusion 45% Gazométrie artérielle en air ambiant: - PCO2 37 mmHg, PaO2 65 mmHg, pH : 7,44, Saturation 93, Echographie cardiaque (ETT), Doppler des troncs supra-aortiques (TSA)

EFR: VEMS semble le meilleur paramètre permettant de prédire les complications post-opératoires . si VEMS pré-op > 2L, une pneumonectomie est envisagée si VEMS pré-op > 1,5 L, une lobectomie est envisagée DLCO reflète l’intégrité de la membrane alvéolocapillaire et du flux sanguin capillaire. DLCO < 60% Thèo s’acompagne d’une surmortalité péri-pératoire DLCO > 80% Thèo taux limité de complications GDS pas de consensus sur la valeur prédictive des complications post-opératoires

Evaluation de la fonction pulmonaire post-opératoire: quand VEMS, DLCO< 80% Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion: Permet d’approcher ce que sera la valeur post-opératoire du VEMS (VEMS po) Le pourcentage de la radioactivité revenant à chaque poumon est corrélé à la valeur fonctionnelle de ce poumon. Physiologiquement, le poumon droit contribue à 55 % de la fonction pulmonaire totale, et le poumon gauche prend en charge les 45% restants. Les poumon sont divisés en 19 segments: LSD: 3 LM: 2 LID: 5 LSG: 3 Lingula: 2 LIG: 4 Des formules permettent d’estimer le VEMS post-opératoire.

Calcul VEMS post-op après pneumonectomie: VEMS po= VEMS pré-op X% radioactivité exprimée par le poumon restant Calcul VEMS pré op après lobectomie: VEMS po= VEMS pré-op X (nombre de segments restants/ nombre total de segments) Idem DLCO Il semble que VEMS po et DLCO po < 40% théo soient associés à la survenue de complications postopératoires. VEMS po et DLCO po< 35%, il semble préférable de récuser la chirurgie d’éxérèse.

Test d’effort: Epreuve d’effort : mesure de la VO2 max La quantité d’oxygène extraite par min de l’air ambiant (VO2) croît parallèlement à l’intensité de l’effort mais ne peut dépasser une certaine limite (VO2 max) pour un effort maximal défini. Elle est donc le reflet de l’aptitude cardiorespiratoire à l’effort. Patients avec VO2 max pré-op > 20mL/Kg/min: pas de risque opératoire particulier VO2 max pré-op< 15mL/Kg/min: risque développement complications VO2 max pré-op< 10mL/Kg/min: contre indication chirurgicale. Montée 3 étages  VEMS > 1,7L 5  2L  VO2 max > 20 mL/Kg/min 1  < 10mL/Kg/min

Il faut bien sûr aussi évaluer: l’état général, OMS, état nutritionnel, âge, diabète, insuffisance rénale cardio-vasculaire ECG, ETT chez patients considérés à risque cardiaque Doppler TSA à la recherche sténose carotidienne chez patient artéritique

QUESTION N°8: Pneumonectomie:6% Lobectomie: 3%

Lobectomie supérieure droite réalisée L’examen anatomopathologique confirme qu’il s’agit d’un carcinome épidermoïde T2N0. Chimiothérapie adjuvante Suivi avec surveillance scannographique et fibroscopique dans 3 mois.

Si sur le bilan d’extension, on avait mis en évidence une métastase cérébrale unique. Quel aurait été le stade du cancer et le traitement aurait-il été différent?

Si l’adénopathie de la loge de Barety hyperfixait au TEP, Stade IIIA Quel examen aurait-on réalisé ? le traitement aurait-il été différent ?

On aurait réalisé une médiastinoscopie pour prélever le ganglion de la loge de Barety, pour confirmer le caractère malin de l’adénopathie Le traitement aurait d’abord été une chimiothérapie néo-adjuvante puis une lobectomie avec curage ganglionnaire en cas de réponse sur un TEP de réévaluation.

Cancer pulmonaire classé stade IV (métastatique) En raison d’une seule métastase, on peut effectuer une exérèse chirurgicale de sa métastase cérébrale si elle est opérable neurochirurgicalement. Puis on effectuera une radiothérapie cérébrale. Puis on réalisera une lobectomie lobaire supérieure droite.

Si le bilan d’extension avait mis en évidence une localisation cancéreuse lobaire moyenne droite. La classification aurait-elle changé et le traitement aurait-il été différent?

2 attitudes: La présence de localisation dans un autre lobe, classe ce cancer stade IV (métastatique) et le traitement aurait été une chimiothérapie seule. Mais il peut s’agir de 2 cancers synchrones et on aurait effectuer une bi lobectomie ( lobaire supérieure et moyenne). On privilégie toujours l’abord chirurgical en solution thérapeutique si cela est possible donc on aurait opéré.

Rappel du traitement du cancer du poumon non à petites cellules (adénocarcinome et épidermoïde): Ia, Ib,IIa,IIb: traitement par chirurgie avec curage ganglionnaire IIIa: chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie avec curage ganglionnaire IIIb: radiochimiothérapie IV: chimiothérapie seule Il faut tenir compte de l’état général avant tout traitement (bilan d’opérabilité, pourra-t-il supporter le traitement ? nécessité d’évaluer bénéfices /risques).

Si la patient présentait un épanchement pleural droit métastatique, Quel aurait –été le stade TNM ? Le traitement aurait-il été différent?

Stade T4 N0 M0 donc IIIb Mais pas de radiochimiothérapie Seule une chimiothérapie car le champ de radiothérapie ne peut couvrir toute la caité pleurale.