Rôle du pédiatre de ville dans l’éducation alimentaire Nassira BELAROUSSI-MAAMRI Pédiatre de ville Boulogne Billancourt FRANCE

la maman,pilier nutritionnel de la famille Rôle EDUCATIF des pédiatres et des généralistes afin de PREVENIR LES CARENCES ALIMENTAIRES

LES ENJEUX Prévenir le surpoids et l’obésité, c’est diminuer la morbidité et la mortalité dans la population Assurer l’équilibre nutritionnel, c’est diminuer les risques de cancer, de maladies cardio-vasculaires, de maladies dégénératives etc. Équilibrer les apports, c’est améliorer la croissance et favoriser le développement intellectuel de l’enfant

LES MOYENS Une alimentation adaptée à l’âge de l’enfant Lutter contre l’instauration trop rapide d’une alimentation de type adulte

LES HABITUDES ALIMENTAIRES • Entre 13 et 18 mois, 50% des enfants mangent le même plat principal que leurs parents et 32% le même menu ( entrée, plat, dessert) • Après 18 mois : 82% même plat principal et 67% ont le même menu que le reste de la famille • Entre 18 mois et 3 ans 46% : poisson pané 44% :des frites 46% : pizzas

LA SITUATION ACTUELLE • Réduction de l’apport énergétique entre 9 mois et 18 mois • Apports protidiques excessifs (env. 4g/kg/jour) • Apports lipidiques – insuffisance quantitative et qualitative en lipides – déficit en acides gras essentiels • Apports glucidiques – quantitativement corrects – excès de sucre à absorption rapide • Carence en fer • Carence en calcium (si diminution consommation lait) • Excès de sodium après deux ans • Apports parfois faibles en vitamines hydrosolubles (B1, B2, B5, B6, PP, Biotine, B12)

MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES Les LIPIDES: • Réduire les préjugés sur les corps gras à cet âge : lait entier, beurre, huile • Favoriser l’équilibre entres les divers AG (AGPI,AGE) Les PROTEINES • Assurer un apport protéique conforme aux besoins : 10-12 g par jour. • Lutter contre un abandon trop rapide des laits infantiles et des apports trop importants en viande, poisson ou œuf (1 fois/jour) Les GLUCIDES Eviter les excès de sucres rapides • Privilégier les sucres lents : féculents, céréales

MODIFIER LES HABITUDES ALIMENTAIRES Favoriser les apports en fibres Lutter contre l’excès de Na, source d’obésité et maladies cardio-vaculaires Lutter contre la carence en fer

Les laits de suite, un outil indispensable de l’équilibre nutritionnel Eviter les carences Contrôler les apports en lipides, glucides et protéines

Contenu lipidique moyen des différents laits Lipides (g/100ml) A.G.E Lait de femme 4,0 0,51 Laits de suite 3,2 0,55 Laits de croissance 2,9 0,53 Lait de vache entier 0,09 Lait de vache demi écrémé 1,6 0,04

LA NUTRITION INFANTLE DE 1 A 3 ANS « LAIT DE CROISSANCE » Lait de croissance(100ml) Lait de vache(100ml) Énergie (kcal) 70 70 (63-71) 66 Glucides (g) 7,5 4,5 Lipides (g) • acide linoléique (mg) • acide a-linolénique (mg 3,25 406 84 3,7 90 - Protéines (g) 2,5 3,2 Autres nutriments • fer (mg) 1,3 0,5

Importance du Fer La carence en Fer est fréquente Ses conséquences sont nombreuses et graves Les mesures préventives sont indispensables

Carence en fer : facteurs de risque Prématurité Petit poids de naissance Milieu socio-économique défavorisé Hémorragie périnatale Taux d’Hb bas à la naissance Infections fréquentes

Carence en fer : facteurs de risque Ingestion précoce de lait de vache, ou de nourriture solide, ou les 2 Faible apport de viande Allaitement maternel au-delà de 6 mois sans apports complémentaires de fer Ingestion d’une formule pour nourrisson sans supplément de fer

Normes Biologiques Carence en fer Baisse de la ferritine <10 ng/ml Baisse du fer sérique <10µmol/l Augmentation de la capacité de fixation de la transferrine >72 µmol/l Diminution du VGM <70-73 µm3 Augmentation de la protoporphyrine érythrocytaire libre (PEL) > 35µU/100ml Ce bénéfice protecteur si souvent évoqué, n’est pas une simple croyance incantatoire et de très nombreux travaux ont été réalisés pour établir les bénéfices réels ou imaginaires du lait maternel, Parmi les bénéfices qui ne sont aujourd’hui plus remis en question, figurent notamment les diarrhées, les otites …etc Des bénéfices plus nouveaux semblent également apparaître, notamment dans l ’allergie : et un récent article (revue allergy sept 2003) , fait la synthèse des travaux des 30 dernières années en concluant à un effet protecteur dans l ’apparition de la maladie atopique, de même, l ’allaitement maternel préviendrait du risque ultérieur d ’obésité .. Fort de ces constat, il est important de chercher à connaître les mécanismes pouvant expliquer ces effets protecteurs du lait maternel..

Les Conséquences Cliniques

Manifestations cliniques de l’anémie Le plus souvent infra cliniques Plus rarement, expression clinique de l’anémie: Lassitude, enfant « trop calme » Pleurs rares, fatigue au biberon, essoufflement Pâleur conjonctivale Dyspnée d’effort, tachycardie, Sensation de vertige, malaises Abordons tout d’abord l’aspect nutritionnel

Signes dermatologiques Symptômes spécifiques de la carence martiale Prurit Ongles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupules Cheveux fragiles et cassants Peau sèche Abordons tout d’abord l’aspect nutritionnel

Symptomatologie clinique Symptômes spécifiques de la carence martiale Troubles digestifs : Perlèche Glossite avec atrophie des papilles linguales Stomatite, chéilite angulaire Anorexie Dysphagie oesophagienne avec glossite atrophique + anneau oesophagien de striction porteur d’une muqueuse entraînant une dysphagie haute modérée (Sd de Plummer-Vinson) Abordons tout d’abord l’aspect nutritionnel

Joynson DHM et al, Lancet 1972 Signes respiratoires Infections respiratoires récidivantes Infections ORL chroniques, rhinopharyngées Hypothèses: la carence en fer altère les moyens de défense de l’hôte : sous populations lymphocytaires fonctions des polynucléaires Ce bénéfice protecteur si souvent évoqué, n’est pas une simple croyance incantatoire et de très nombreux travaux ont été réalisés pour établir les bénéfices réels ou imaginaires du lait maternel, Parmi les bénéfices qui ne sont aujourd’hui plus remis en question, figurent notamment les diarrhées, les otites …etc Des bénéfices plus nouveaux semblent également apparaître, notamment dans l ’allergie : et un récent article (revue allergy sept 2003) , fait la synthèse des travaux des 30 dernières années en concluant à un effet protecteur dans l ’apparition de la maladie atopique, de même, l ’allaitement maternel préviendrait du risque ultérieur d ’obésité .. Fort de ces constat, il est important de chercher à connaître les mécanismes pouvant expliquer ces effets protecteurs du lait maternel.. Joynson DHM et al, Lancet 1972

Signes neurologiques Troubles neuropsychiques Apathie Céphalées Irritabilité Troubles de concentration, hyperactivité Troubles du comportement alimentaire (Pica) Abordons tout d’abord l’aspect nutritionnel

Carence en Fer et Développement Psycho-Moteur Données cliniques Retard de développement psychomoteur Anomalies fines de la coordination motrice ou de l’intégration visuelle Diminution (réversible) du score de compréhension Oski FA et al, Pediatrics 1983 Ce bénéfice protecteur si souvent évoqué, n’est pas une simple croyance incantatoire et de très nombreux travaux ont été réalisés pour établir les bénéfices réels ou imaginaires du lait maternel, Parmi les bénéfices qui ne sont aujourd’hui plus remis en question, figurent notamment les diarrhées, les otites …etc Des bénéfices plus nouveaux semblent également apparaître, notamment dans l ’allergie : et un récent article (revue allergy sept 2003) , fait la synthèse des travaux des 30 dernières années en concluant à un effet protecteur dans l ’apparition de la maladie atopique, de même, l ’allaitement maternel préviendrait du risque ultérieur d ’obésité .. Fort de ces constat, il est important de chercher à connaître les mécanismes pouvant expliquer ces effets protecteurs du lait maternel.. Pollitt E et al, J Pediatr 1976

Les Besoins en Fer

Besoins en fer de l’organisme de la naissance à l’adolescence 0,1 Croissance Pertes liées aux règles Pertes de base Fer absorbé (mg/kg/j) 0,05 8 mois 18 4 ans 9 ans 14 ans Adulte 14 ans Adulte Mois Homme Femme D’après Dallman, Acta Pediatr Scand Suppl. 1986

Besoins en Fer Nouveau-nés à terme Fer corporel =75 mg/kg, dont 75 % sous forme d’Hb En moyenne, les NN x3 leur volume sanguin durant la 1ère année de vie Besoins de 0,4 à 0,6 mg/jr de fer durant cette période pour maintenir les réserves Nouveau-nés prématurés Fer corporel à la naissance :  64 mg/kg => nécessité de 2 à 2,5 mg/kg/jr de fer alimentaire pour prévenir l’anémie tardive en rapport avec les prélèvements itératifs

Les apports en fer

Apports Recommandés Dans un régime mixte : 10 % du fer environ est absorbé Apports recommandés en fer (ANR) : 11 mg/jr pour les NN âgés de 5 à 12 mois 7 mg/jr pour les nourrissons âgés de 1 à 3 ans 10 mg/jr pour les enfants de 4 à 12 ans

Sources Diététiques de Fer Les facteurs influençant un apport ferrique suffisant sont : quantité + biodisponibilité du fer alimentaire La forme sous laquelle le fer se présente influence son absorption Bonne absorption à partir du sulfate ferreux (source utilisée dans les laits infantiles) Fer alimentaire de petites dimensions, fer électrolytique contenu dans les céréales pour enfants

Sources Diététiques de Fer chez le Nourrisson 1 litre de lait maternel ne contient que 0,3 à 0,5 mg de fer, mais  50 % du fer est absorbé La quantité de fer contenu dans l’organisme à la naissance est de 75 mg/kg, dont 25% sous forme de stock constitué lors du dernier trimestre de grossesse Les NN à terme, nourris au sein exclusivement pendant les six 1ers mois de vie ne sont pas à risque de carence en fer

Sources Diététiques de Fer après la Diversification Alimentaire En général l’absorption du fer à partir d’aliments d’origine animale (Fer héminique) surpasse celle provenant d’origine végétale La vitamine C facilite l’absorption du fer Aliments riches en fer : Viande Poisson, oeufs (pas avant 1 an) Produits céréaliers : céréales enrichies en fer, pain, pâtes, riz

Carence en fer : comment traiter, comment prévenir ?

Prévention de la carence en fer Recommandations chez la femme enceinte Apports de 40 à 120 mg/jr de fer-élément selon le statut en fer de la femme au début de la grossesse Supplémentation par le fer : le plus précocement possible et sur une période d’au moins 12 semaines, voire même davantage en fonction de la ferritinémie

Prévention de la carence en fer Recommandations chez l’enfant Nouveau-nés à terme, exclusivement nourris au sein :  pas de supplément jusqu’à l’âge de 6 mois Après l’âge de 6 mois, nourrissons nourris au sein :  Supplémentation en fer sous forme de céréales, ou d’autres aliments enrichis en fer, et laits enrichis en fer Nouveau-nés à terme, qui ne sont pas nourris au sein :  laits infantiles enrichis en fer, dès la naissance Nouveau-nés prématurés  supplément en fer, administré dès la bonne tolérance de l’alimentation et jusqu’à 1 an

Les Formules Enrichies en Fer 1 litre de formule pour nourrissons = 1 à 2 mg de fer Formules enrichies en fer :   « lait de croissance  »  10 mg/l de sulfate ferreux Biodisponibilité du fer de ces laits : plus faible que celle du lait humain

Le lait de croissance Enrichi en AG Enrichi en fer Caractéristiques proches des laits de suite INTERET (comparé au LV) Enrichi en AG Enrichi en fer Appauvri en protéines Enrichi en vitamine D Contribue à réduire le risque d’excès (protides) et de carences ( Fer, AGE) constaté dans toutes les études

Ferritinémies observées chez le nourrisson avant, versus après supplémentation Supplémentation quotidienne Supplémentation hebdomadaire 18 16 14 12 10 Avant 8 Après 6 4 2 Ferritine (g/l)

Laits de croissance en pratique Entre 1 et 3 ans • Lait de croissance – Petit déjeuner – Goûter • Lait de vache – Préparations culinaires familiales – Laitages - fromage

Conclusion

Le lait de vache ne doit pas être introduit dans l’alimentation avant que les aliments solides contenant du fer ne soient ajoutés. La Supplémentation en fer dès la naissance permet de prévenir la carence en fer chez l’enfant non allaité Le statut en fer des nourrissons dépend de l’utilisation ou non de laits infantiles 1&2ème âge enrichis en fer.

Jusqu’à 3 ans, une alimentation « sur mesure » • Sur le plan nutritionnel, un enfant de 1 à 3 ans n’est pas un adulte en miniature : son alimentation doit être adaptée à ses besoins spécifiques. • Les conséquences à long terme de la nutrition du jeune enfant sont de plus en plus mises en avant (sodium et rein/HTA, protéines et rein, protéines et surpoids, cholestérol et pathologies cardio-vasculaires, équilibre alimentaire et surpoids, apprentissage du goût, des comportements alimentaires). • Le lait de croissance doit être encouragé car il évite carence et excès en certains nutriments ( fer, protéines, AGE)

Les médecins et les parents proposent…….. les enfants disposent