Gestion des anticoagulants en péri-opératoire et prise en charge des patients sous anticoagulants pour une endoscopie digestive DIU Thrombose et Hémostase Clinique, Lyon, 25 mars 2015 Nathalie Trillot, Hémato-Transfusion, CHRU Lille. 1

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Homme âgé de 70 ans Sous AVK pour une pathologie thrombotique veineuse récidivante Geste : cholécystectomie par coelioscopie Arrêt des AVK sans relais ? Relais des AVK par une HBPM préventive : ? Relais des AVK par une HBPM curatrice : ? Skeith , J Thromb Haemost 2014 Van Veen, Anesthesia, 2015

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Homme âgé de 70 ans Sous AVK pour une pathologie thrombotique veineuse récidivante Geste : cholécystectomie par coelioscopie Arrêt des AVK sans relais 20% Relais des AVK par une HBPM préventive : 40 % Relais des AVK par une HBPM curatrice : 40 % Skeith , J Thromb Haemost 2014 Van Veen, Anesthesia, 2015

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Homme âgé de 70 ans Sous Rivaroxaban pour une pathologie thrombotique veineuse récidivante Geste : cholécystectomie par coelioscopie Dernière prise ? heures avant le geste ? Skeith , J Thromb Haemost 2014 Van Veen, Anesthesia, 2015

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Homme âgé de 70 ans Sous Rivaroxaban pour une pathologie thrombotique veineuse récidivante Geste : cholécystectomie par coelioscopie Dernière prise 24 heures avant le geste: 12%. Dernière prise 48 heures avant le geste: 62%. Dernière prise 72 heures avant le geste: 12%. Skeith , J Thromb Haemost 2014 Van Veen, Anesthesia, 2015

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Complex clinical problem, affecting an estimated 250,000 patients per year in North America alone or approximately 1 in 10 patients on chronic VKA “how to bridge” “should I bridge” Douketis, ACCP 2008

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Risques majeurs liés à: La poursuite des anticoagulants L’interruption mal conduite des anticoagulants La modification mal conduite des anticoagulants La reprise mal contrôlée Risque hémorragique Risque thrombotique

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Évaluation du risque hémorragique doit prendre en compte: L’intensité du traitement anticoagulant Le type de l’acte chirurgical Le type du geste invasif Le type de l’anesthésie (geste vulnérant?)

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Évaluation du risque hémorragique doit prendre en compte: Les pertes sanguines prévisibles Les difficultés techniques du geste Les conséquences d’une extravasation même minime (hématome intracrânien ou périmédullaire, chirurgie de l’œil)

Gestion des anticoagulants en péri-opératoire Évaluation du risque hémorragique doit prendre en compte: Les thérapeutiques autres interférant avec l’hémostase. Les comorbidités (ex insuffisance rénale) ou pathologies associées qui augmentent le risque. Âge

Évaluation du risque hémorragique: En l’absence de traitement anticoagulant: Type de l’acte chirurgical: haut risque ex: neurochirurgie, urologie (dont les biopsies), chirurgie carcinologique majeure, chirurgies cardiaque et vasculaire majeures, chirurgie orbitaire … Type du geste invasif: haut risque ex: sphinctérotomie endoscopique, polypectomie intestinale …

Évaluation du risque hémorragique: En présence d’un traitement AVK: Difficile ++ Le risque hémorragique croît très rapidement quand l’INR > 4 Il est admis que la majorité des actes de chirurgie ou gestes invasifs est possible si INR < 1.5 (< 1.2 en neurochirurgie) Type anesthésie +++: risque d’hématome périmédullaire: Recommandations disponibles sur le site de la SFAR pour les blocs périmédullaires et périphériques

Évaluation du risque hémorragique:

Évaluation du risque hémorragique: Spiropoulos, Blood, 2012

Évaluation du risque hémorragique: Spiropoulos, Blood, 2012

Évaluation du risque thrombotique: Difficile Multifactorielle 3 situations particulières: Valve prothétique cardiaque Fibrillation atriale Antécédent de maladie thromboembolique veineuse

Évaluation du risque thrombotique: Valve prothétique cardiaque Type de la valve: mécanique ou biologique Localisation de la valve: mitrale ou aortique Antécédents vasculaires ischémiques récents Facteurs de risque associés Arythmie complète par fibrillation atriale Antécédents d’IDM, antécédent d’accident ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 70 ans, HTA, Diabète, antécédents thrombotiques veineux … L’incidence annuelle des complications thromboemboliques graves à l’arrêt des AVK peut être évaluée à 4 % par an chez les patients porteurs de valves mécaniques d’ancienne génération (niveau de preuve 4). A Godier, STV, 2008

Évaluation du risque thrombotique: Valve prothétique cardiaque Type de la valve: mécanique ou biologique Localisation de la valve: mitrale ou aortique Antécédents vasculaires ischémiques récents Facteurs de risque associés Arythmie complète par fibrillation atriale Antécédents d’IDM, antécédent d’accident ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 70 ans, HTA, Diabète, antécédents thrombotiques veineux …

Évaluation du risque thrombotique: Fibrillation atriale Antécédents ischémique récents Valvulopathie mitrale Cardiopathie Facteurs de risque associés Antécédents d’accident ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 75 ans, HTA, Diabète … En l’absence d’anticoagulant, les patients porteurs d’une FA ont un risque moyen d’embolie systémique de 4 % par an. En fonction de l’association de facteurs de risque, le risque individuel varie de 1 à 20 %. A Godier, STV, 2008

Évaluation du risque thrombotique: Fibrillation atriale Antécédents ischémique récents Valvulopathie mitrale Cardiopathie Facteurs de risque associés Antécédents d’accident ischémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 75 ans, HTA, Diabète …

Évaluation du risque thrombotique: Antécédent de Maladie thromboembolique veineuse Épisode thromboembolique récent Néoplasie active Syndrome des antiphospholipides Comorbidité: insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire… Caractéristiques cliniques de la Maladie thromboembolique veineuse Les thrombophilies constitutionnelles ?? En l’absence de données spécifiques à la période postopératoire, le risque de récidive lié à l’arrêt des AVK prescrits en raison d’un antécédent thromboembolique veineux est estimé à partir des données existantes en dehors de ce contexte : un mois après l’épisode de MTEV le risque de récidive à l’arrêt des AVK est élevé́, estimé entre 7 et 8,5 % contre moins de 4 % après 3 mois. Ce risque est donc à majorer par l’addition du risque thromboembolique propre à la période postopératoire. A Godier, STV, 2008

Évaluation du risque thrombotique: Antécédent de Maladie thromboembolique veineuse Épisode thromboembolique récent Néoplasie active Syndrome des antiphospholipides Comorbidité: insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire… Caractéristiques cliniques de la Maladie thromboembolique veineuse Les thrombophilies constitutionnelles ??

Évaluation du risque thrombotique :

Évaluation du risque thrombotique : CHADS2 Congestive heart failure, hypertension, age ≥75 years, diabetes :[1 point each] Prior stroke or transient ischemic attack: [2 points] Douketis, Blood 2011

Évaluation du risque thrombotique : Spiropoulos, Blood 2012

Évaluation risque thrombotique/risque hémorragique: Spiropoulos, Blood 2012

AVK - Les recommandations françaises 2008 (synthèse) http://www.has-sante.fr

Les recommandations françaises (synthèse) http://www.has-sante.fr

Les recommandations françaises (synthèse) http://www.has-sante.fr suite

… et arrêt des héparines Rappel: Reprise des AVK … Il est recommandé de reprendre les AVK aux posologies habituelles reçues par le patient sans dose de charge … et arrêt des héparines Le traitement par héparine est interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 heures d’intervalle.

ACCP 2012

ACCP 2012

Evaluation du risque des relais AVK/Héparine Siegal D, Circulation, 2012 Meta-analyse, 34 études, > 12000 patients Relais par héparine Augmentation du risque hémorragique Augmentation du risque hémorragie majeure Pas de différence significative du risque thrombotique Hétérogénéité des études +++

Evaluation du risque des relais AVK/Héparine Evènements Thrombotiques Siegal D, Circulation, 2012

Evaluation du risque des relais AVK/Héparine Hémorragies Siegal D, Circulation, 2012

Evaluation du risque des relais AVK/Héparine Hémorragies Majeures Siegal D, Circulation, 2012

Les recommandations françaises (synthèse) http://www.has-sante.fr

Recommandations françaises Patients sous AVK Recommandations françaises http://www.has-sante.fr http://www.geht.com Douketis, Blood 2011 Douketis, Blood, 2011

Napoléon et al: Endoscopy 2006, 38: 632-8. www.sfed.org Prise en charge des patients sous anticoagulants pour une endoscopie digestive Recommandations de la Société française d’endoscopie digestive en collaboration avec GEHT, SFAR et SFC. Napoléon et al: Endoscopy 2006, 38: 632-8. www.sfed.org L’évaluation du risque hémorragique va prendre en compte: Le risque propre de la procédure Le risque de saignement non accessible à un geste d’hémostase endoscopique Le risque de perforation dont la prise en charge serait compliquée par un traitement antithrombotique.

Recommandations de la SFED - 2006 Recommandations générales: Traitement antithrombotique temporaire et exploration endoscopique à haut risque sans caractère d’urgence: proposer le report du geste Situation d’urgence et traitement antithrombotique non interrompu et/ou devant être repris précocement: privilégier les techniques limitant les risques hémorragiques: endoloop, clips hémostatiques, pose de prothèse biliopancréatique sans sphinctérotomie… matériel pour réaliser un geste endoscopique local d’hémostase à disposition discuter selon le risque thrombotique et les alternatives endoscopiques, l’utilisation d’un antagoniste pharmacologique ou d’un dérivé sanguin permettant d’inhiber l’action du traitement antithrombotique. Situation d’urgence et risque thrombotique du patient indéterminé: considérer le patient comme à risque élevé

Recommandations de la SFED - 2006 Adaptation des traitements suivants les situations: Procédures à haut risque Risque élevé de saignement (> 1%) avec possibilité de contrôle endoscopique Risque faible de saignement (< 1%) sans possibilité de contrôle endoscopique Procédures à faible risque Tableau: Recommandations 2012 Non applicable NACO geste AINS, aspirine AVK Autres antithrombotiques ………………. oui ou non INR récent ou non oui: possible sans arrêt et sans relais du traitement antithrombotique INR récent: possible sans arrêt et sans relais du ttmt si pas de surdosage non: relais ou arrêt du ttmt nécessaire sauf cas particulier

Recommandations de la SFED - 2006 Non applicable NACO Recommandations HAS-SFED 2012

Recommandations disponibles: SFED – 2006 Prendre en compte: Prise en charge des patients sous anticoagulants pour une endoscopie digestive Recommandations disponibles: SFED – 2006 Prendre en compte: le risque thrombotique du patient le risque hémorragique potentiel de l’acte endoscopique Le risque à la reprise du traitement anticoagulant après l’acte endoscopique: au cas par cas et adapter la surveillance après l’acte endoscopique

Conclusion Chaque attitude prend en compte le risque hémorragique et le risque thrombotique Pour certains actes à risque hémorragique faible, l’arrêt des AVK n’est pas indispensable sous réserve de l’équilibre de l’INR. En cas d’arrêt des AVK, les modalités du relais seront adaptées au risque thrombotique du patient. ► Des recommandations françaises sont disponibles sur le site de l’HAS et de plusieurs sociétés savantes. Importance d’une approche multidisciplinaire: anesthésiste, chirurgien, cardiologue, neurologue selon les situations.

Gestion des DOAC en péri-opératoire

Gestion des DOAC en péri-opératoire A = chirurgie ou acte invasif à faible risque hémorragique B = chirurgie ou acte invasif à risque hémorragique modéré ou élevé.

Gestion des DOAC en péri-opératoire Heidbuchel H

Gestion des DOAC en péri-opératoire Heidbuchel H

Gestion des DOAC en péri-opératoire Levy JH. Anesthesiology juin 2013 Baron TH N Engl J Med, 30 may 2013 … …

Gestion des DOAC en péri-opératoire Les auteurs proposent une approche rationnelle en se basant sur la limite supérieure de la ½ vie du DOAC Van Veen, Anesthesia, 2015

Gestion des DOAC en péri-opératoire Chirurgie programmée: raisonnement identique Sié P, Ann Fr Anesth Reanim, 2011 (GIHP et GEHT) Chirurgie non programmée Pernod G, Ann Fr Anesth Reanim, 2013 (GIHP) Risque hémorragique lié à la procédure → Arrêt ou pas Risque thrombotique lié à l’arrêt du traitement → Relai péri-opératoire ou pas Prendre en compte: la molécule et Fonction rénale Disponibilité des dosages spécifiques Modalités de reprise du traitement antithrombotique et surveillance Peu de données disponibles