9 avril 0911 Résultats de lenquête de la FHF sur la pratique des césariennes Commentaires et analyses pour lIle-de-France Périnat-ARHIF C. Crenn-Hebert, C. Menguy, E. Lebreton G. Echardour

9 avril 092 Étude sur les césariennes Fédération Hospitalière de France Constat: –Géographie inégale des actes hospitaliers Méthodologie: –Analyse par léquipe du Pr. Vigneron (aménagement sanitaire) de la base PMSI nationale, commentée par des spécialistes, épidémiologiste, obstétricien, néonatalogiste. Résultats: –Augmentation du taux de césariennes, –Répartition variable selon taille et statut des maternités. –Césariennes non justifiées : causes multiples Hypothèse: –Césarienne = facteur de lorganisation des naissances –Programmation de laccouchement: pallier manque de compétence disponible // permanence des soins éviter embouteillages dans les grandes maternités

9 avril 093 Commentaires sur les déterminants des taux de césariennes (JB Gouyon) 1.Organisation des établissements 2.Dysfonctionnements et pb dorganisation des petites maternités/qualité de surveillance, manque danesthésistes modifie les pratiques des obstétriciens 3.Recommandations professionnelles nationales ou régionales, modifications des pratiques : Siège chez Primipares, Utérus cicatriciel… 4.Pression juridique sur obstétriciens 5.Demande des femmes: part des CS de convenance dans les CS programmées?

9 avril 09 Analyse pour lIDF les accouchements (PMSI)

9 avril 0955 Répartition des accouchements par type de centre périnatal en IDF France 2006 (FHF) : Type 1 : 34% Type 2 : 46% Type 3 : 21% accouchements dans le PMSI 2007 des établissements IDF (manquent 1249 acct de 2 maternités type I)

9 avril 0966 Évolution des taux daccouchement par césarienne en France et en IDF

9 avril 0977 Influence des caractéristiques organisationnelles?

9 avril 0988 Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements » -Par type -Par statut -Par taille

9 avril 0999 Taux de césarienne par type, année 2007 Les établissements de type III ont un taux moyen de césarienne plus élevé.

9 avril 0910 Évolution du taux de césarienne par type

9 avril 0911 Taux de césarienne par statut Les établissements privés ont un taux moyen de césarienne plus élevé, comme indiqué dans lanalyse de la FHF

9 avril 0912 Évolution du taux de césarienne par statut

9 avril 0913 Taux de césarienne par type et par statut 2007

9 avril 0914 Taux de césarienne par taille détablissement quel que soit le statut Les établissements, où sont enregistrés moins de 1000 accouchements par an, ont globalement un taux moyen de césarienne plus élevé.

9 avril 0915 Zoom sur les établissements publics Les maternités publiques qui enregistrent le plus daccouchements ont le taux moyen de césarienne le plus élevé.

9 avril 0916 Zoom sur les établissements privés Les maternités privés qui enregistrent le plus daccouchements ont le taux moyen de césarienne le plus bas.

9 avril 0917 Analyse des taux de césarienne selon les caractéristiques « établissements » dans la population des femmes à bas risque

9 avril 0918 Définition des femmes à bas risque (de césarienne) Les critères retenus sont ceux analysables dans le PMSI Age maternel: entre 18 et 35 ans Grossesse unique –Pas dATCD de stérilité, périnatal grave ou psycho –Pas daccouchement prématuré après MAP, ni RPM –Pas de diabète, ni RCIU, ni HTA ou prééclampsie –Pas dHRP, ni procidence cordon –Pas dutérus cicatriciel –Pas de présentation du siège ou anormale

9 avril 0919 Femmes à bas risque: Taux de césarienne par type Dans la population des femmes à bas risque, cest dans les établissements de type I que lon retrouve le taux de césariennes le plus élevé. Rappel : Pour lensemble de la population le taux est plus élevé dans les types III.

9 avril 0920 Femmes à bas risque: Taux de césarienne par statut Le taux de césarienne chez les femmes à bas risque est significativement plus élevé dans les établissements privés.

9 avril 0921 Femmes à bas risque: Taux de césarienne par taille détablissements Les « petites » maternités ont : plus de femmes à bas risque, un taux moyen de césarienne plus élevé chez les femmes à bas risque.

9 avril 0922 Femmes à bas risque: Zoom sur les établissements publics Dans les maternités publiques, lattitude semble la même vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, quelque soit le niveau dactivité.

9 avril 0923 Femmes à bas risque: Zoom sur les établissements privés Dans les maternités privées, lattitude diffère vis-à-vis de la population à bas risque de césarienne, selon le niveau dactivité, avec un taux plus bas quand lactivité augmente.

9 avril 0924 Influence des caractéristiques des établissements sur les pratiques médicales des professionnels? Moment de la césarienne Gémellaires Sièges Utérus cicatriciel.

9 avril 0925 « Moment » de la décision de la césarienne par type

9 avril 0926 « Moment » de décision de la césarienne par statut

9 avril 0927 « Moment » de la décision de la césarienne par taille de létablissement

9 avril 0928 Taux de césarienne programmée par statut pour les types I

9 avril 09 Taux de césarienne moyen selon le type de grossesse et la présentation IDF 2007 Césarienne et type de grossesse –Grossesse gémellaire : 54,9% –Grossesse unique : 21,7% Césarienne et présentation –Siège : 68,8% –Céphalique : 20,2%

9 avril 0930 Taux de césarienne en cas dutérus cicatriciel par type En cas dutérus cicatriciel les établissements de type I et IIA présentent le taux de césariennes le plus élevé.

9 avril 0931 Taux de césarienne en cas dutérus cicatriciel par statut En cas dutérus cicatriciel les établissements de statut privé présentent le taux de césariennes le plus élevé.

9 avril 0932 Perception du risque « médico-légal » par les praticiens différente du risque lié à lintervention tel que décrit dans littérature?

9 avril 0933 Étude du risque de morbidité néonatale (1) Mesure du taux de détresse respiratoire chez les nouveau-nés, nés par césarienne, à laide du chaînage des RSA des mères et des enfants Étude réalisée sur 2 établissements franciliens, (types III et IIb, RPVO) année 2008: –Pontoise –Eaubonne-Montmorency

9 avril 0934 Étude du risque de morbidité néonatale (2) 6511 couples de RSA mère-enfant : taux de chaînage 96,6% Naissances par césarienne : 21,3% –Détresse respiratoire néonatale : 8,4% Naissances par voie basse –Détresse respiratoire néonatale : 2,4% Significativement différent : RR 3,7

9 avril 0935 Étude du risque de morbidité néonatale (3) Restriction aux naissances 2500g couples de RSA mère-enfant Naissances par césarienne : 19,4% –Détresse respiratoire néonatale : 3,6% Naissances par voie basse –Détresse respiratoire néonatale : 1,6% Significativement différent : RR 2,3

9 avril 0936 Parmi les facteurs non médicaux qui influencent les pratiques de césariennes et pourraient expliquer un taux supérieur dans le privé: - disponibilité du plateau technique? - demande des femmes : intervention de confort ?? On désigne par « intervention de confort » tout acte médico technique non pris en charge par lassurance maladie obligatoire, autre que la chirurgie esthétique. Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80 Intervention de confort à lexclusion de tout autre code.

9 avril 0937 Comment caractériser la demande de césarienne programmée pour convenance personnelle? Postulat : Il y a plus de césariennes programmées pour convenance personnelle chez les femmes de niveau social élevé. Pour tenter de mesurer linfluence des caractéristiques sociales de la population nous avons essayé de voir sil existait des différences de taux de césariennes chez les femmes domiciliées à Paris.

9 avril 0938 Taux de césarienne global selon larrondissement de domiciliation Paris : 22,5%

9 avril 0939 Taux de césarienne chez les 18 – 34 ans Paris : 20,0%

9 avril 0940 Proportion des césariennes programmées Paris : 36,1%

9 avril 0941 Proportion des césariennes programmées chez les ans Paris : 32,2%

9 avril 0942 Proportion de femmes accouchant dans un établissement privé Paris : 22,9%

9 avril 0943 Quen conclure? Comparaison avec les données de la littérature….

9 avril 0944 Revue Cochrane 2008: Lavender T et al. Caesarean section for non- medical reasons at term Pas dessai contrôlé randomisé pour RPC ! % de femmes enceintes sollicitant une césarienne hors indication médicale non connu Il est nécessaire de développer – Des études qualitatives: avis des mères et des professionnels – un recueil de données prospectives en routine, de morbidité à court et long terme

9 avril 0945 Conclusion Les données PMSI de lÎle de France corroborent lanalyse de la FHF en ce qui concerne linfluence du statut de létablissement comme facteur de « risque » daccouchement par césarienne. La taille intervient dans notre étude uniquement parce que les établissements comptant moins de 1000 accouchements sont plus souvent de statut privé. Les pratiques médicales : césariennes programmées, gémellaires sièges utérus cicatriciel …. sont identifiables et peuvent faire lobjet dévaluation Le risque médico-légal pour les professionnels pour défaut d'information des femmes sur les risques de la césarienne (en particulier augmentation du risque de transfert néonatal ): non négligeable? L organisation des établissements nest pas une donnée que nous pouvons identifier sur les RSA, mais qui est possible en interne. La demande des femmes dans la programmation des césariennes nest pas une donnée enregistrée dans le PMSI mais pourrait le devenir (T2A)