Dyschésie et prolapsus Dr Marie Armelle DENIS Gastro-Entérologue Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles

Dyschésie : définition = difficulté à l’évacuation des selles obstacle à l’évacuation vidange rectale incomplète efforts de poussée intenses et prolongés manœuvres digitales +/- 20% de la population générale Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006 Femmes >> hommes

Dyschésie: étiologies Causes fonctionnelles : Dyssynergie périnéale (anisme) Hypertonie sphinctérienne Troubles de sensibilité rectale Causes anatomiques : - Troubles de la statique rectale Sténose anale Tumeur Rectite

Causes anatomiques de dyschésie: Les troubles de la statique pelvi-rectale Rectocèle Prolapsus rectal extériorisé Procidence rectale interne Syndrome du périnée descendant NB: élytrocèle Troubles le + souvent multiples: 80% ≥ 2 anomalies Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7: 102-7.

La Rectocèle hernie de la paroi antérieure du rectum dans la cloison recto-vaginale rectocèle < 3 cm : physiologique et retrouvée chez 80% de contrôles asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): 1737-49. Facteurs favorisants: - constipation chronique / efforts de poussée ++ - accouchements et traumatismes obstétricaux - chirurgie pelvienne (hystérectomie – cystopexie) Symptômes: Dyschésie (90%) rectorragies tuméfaction vaginale douleurs incontinence

Le Prolapsus rectal extériorisé invagination complète de la paroi rectale à travers l’anus, survenant le plus souvent lors des efforts d’exonération Facteurs favorisants: - femme âgée - constipation chronique - accouchements - traumatismes obstétricaux Symptômes: masse extériorisée suintements incontinence anale dyschésie douleurs

La Procidence rectale interne (ou intussusception) invagination de la paroi rectale sans extériorisation Chez 50% des volontaires sains à la défécographie Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique? Rarement isolée (association ++ avec rectocèle, élytrocèle, périnée descendant, anisme) >> dyschésie multifactorielle Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): 1737-49. Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4): 824-31.

Le Syndrome du Périnée descendant Mobilité anormale du plancher pelvien à la poussée: descente excessive du périnée sous les tubérosités ischiatiques (>25 – 40 mm) « ballonisation » du périnée postérieur faiblesse périnéale globale: - Altération des tissus de soutien - Neuropathie d’étirement Le plus souvent associé à d’autres troubles >> majore la dyschésie Facteurs favorisants: - âge - accouchements - constipation chronique Facteur de mauvais pronostic de la dyschésie (traitements peu efficaces) Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): 126-30. Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:477-82.

Mise au point de la dyschésie anamnèse Examen clinique Examens complémentaires Corrélation anatomo-clinique pas systématique! Association de plusieurs troubles de la statique – compartiment moyen / antérieur

Anamnèse Transit? Fréquence? Consistance? IBS ? ATCD chirurgicaux? obstétricaux? Sensation d’évacuation incomplète? d’obstacle ? Manœuvres digitales (périanales, endorectales, contre-poussée vaginale, manœuvres de réduction) Bombement / extériorisation Suintement, glaires, sang Douleurs, pesanteur incontinence Plaintes urinaires – gynécologiques ?

Examen clinique Genu pectorale et Decubitus dorsal Inspection: repos / poussée: - cicatrices - béance anale - prolapsus - ballonisation périnéale Toucher rectal: - trophicité sphinctérienne - tonus sphinctérien - dyssynergie Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocèle? élytrocèle? Anuscopie: lésion ano-rectale? Prolapsus rectal interne?

Examens complémentaires Exclure une pathologie organique Conforter un diagnostic Aider dans le choix du traitement Manométrie ano-rectale Colpo-cysto-défécographie / IRM dynamique Temps de transit aux marqueurs Colonoscopie Échoendoscopie anorectale

La manométrie ano-rectale tonus sphinctérien dyssynergie: ! faux positifs (confronter à la clinique et à l’imagerie) Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:1033-41.

La colpo-cysto-défécographie Opacification vessie - vagin - rectum (sigmoïde - anses grêles) Clichés: repos - retenue - poussée - évacuation – post-évacuation Examen dynamique: cinétique d’évacuation rectale Position physiologique

L’IRM pelvienne dynamique Visualisation des organes du petit bassin – structures ligamentaires et musculaires Élytrocèle Remaniements chirurgicaux Matériel prothétique Pas d’irradiation Position couchée

Dyschésie: Principes thérapeutiques Objectif = améliorer les plaintes ! >>> Souhaits du/de la patiente ? Traitement médical: - régulariser le transit - suppositoires / lavements évacuateurs Rééducation périnéale (biofeedback) : explication et réappropriation de la fonction d’exonération: >> Anisme >> Troubles de continence >> Avant/après chirurgie Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extériorisé - prudence pour les autres causes: - but fonctionnel et non anatomique - lien de causalité anomalie anatomique >< plaintes ? - coexistence de plusieurs troubles de la statique? Élytrocèle ? - décompensation d’un autre trouble de la statique - échec, récidive, complication

conclusion Dyschésie = Symptôme fréquent Cause la plus fréquente de dyschésie: troubles de la statique pelvi-rectale : rectocèle Association de plusieurs causes de dyschésie / troubles de la statique Examen périnéal complet Bilan complémentaire: MAR et colpo-cysto-défécographie/IRM Traitement médical et rééducation périnéale Chirurgie: oui mais attention Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire!

Merci pour votre attention

Critères de Rome III - constipation terminale Présence des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle: 2 ou + des symptômes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant débuté > 6 mois: - efforts de poussée au moins 1x/4 - selles petites et/ou dures au moins 1x/4 - sensation d’évacuation incomplète au moins 1x/4 - sensation de blocage ou d’obstacle ano-rectal au moins 1x/4 - manœuvres manuelles pour faciliter la défécation au moins 1x/4 - moins de 3 selles/semaine. Selles molles rares sans laxatifs absence de critères pour IBS lors des manœuvres d’évacuation, présence d’au moins 2 des symptômes suivants: - mise en évidence d’échec à l’évacuation, basée sur un test d’expulsion du ballonnet ou un examen d’imagerie - contraction inappropriée des muscles du plancher pelvien, ou <20% relaxation du tonus sphinctérien basal, évalué par manométrie, imagerie ou EMG - forces de propulsion inadéquates, évalué par manométrie ou imagerie

Expulsion du bol fécal: ↑ pression intra-abdominale Contraction de l’ampoule rectale + fermeture de la charnière recto-sigmoïdienne Relaxation du pubo-rectal Relaxation du SAE et SAI Fin de l’expulsion: réflexe de fermeture: restauration des angles ano-rectal et recto-rectal