Voies d’abord en Chirurgie Thoracique Dr KARSENTI – Hôpital BICHAT introduction Thoracotomies : Postéro latérale, latérale , antérolatérale , Clamshell , hémi Clamshell Sternotomie Médiastinoscopie, Médiastinotomie Thoracoscopie

Introduction 1 Avant Pendant Champage large ( drainage et extension) Intubation sélective Attention aux retournements : déplacement de sonde , compression médiastinale par les épanchements Pendant 2 types d’instruments : longs et courts Matériel spécifique: Tampon monté Pinces à poumons ( triangulaires) Écarteurs auto statiques ( Finochietto , Tuffier et guillemet) Ouverture EIC Totale : de AMI à sympathique bd sup. de la cote inf souplesse des cartilages costaux .

Introduction 2 : après Drainage thoracique systématique: Bourses, x2 antéro supérieur et postéro inférieur 1 Geste anodin qui tue : aspiration sur un drain de pneumonectomie Analgésie postopératoire douleur  encombrement  infection pulmonaire : KT para vertébral ( naropéine) Risque caillotage :aspiration des drains dès fermeture EIC

Description des Thoracotomies 1- installation 2-incision cutanée 3- plans musculaires 4-ouverture costale 5-drainage et fermeture 6-avantages et inconvénients

Thoracotomies postéro-latérale (TPL): installation La plus utilisée avec TL Décubitus latéral Billot transversal sous pointe de scapula ( ouverture EIC , soulèvement médiastin) Thorax basculé en avant (20°) Bras pendant ( effacement de la scapula) Champage : ligne des épineuses , mamelon ,tout l’hémithorax)

TPL : incision cutanée débute au niveau de l’épine de la scapula parallèle au bord médial de la scapula (bissectrice de l’angle ligne des épineuses-bord spinal de la scapula) contourne la pointe de la scapula et devient là horizontale jusqu’à la ligne axillaire (calqué sur 6ème cote)

TPL: plans musculaires Superficiel : grand dorsal et trapèze Profond : rhomboïde et grand dentelé Variante : Section grand dentelé Ouverture espace inter-serrato-thoracique

TPL : ouverture EIC Main glissée dans espace inter serrato thoracique pour compter les cotes 5ème EIC ( =celui qui s’ouvre le plus) Au bd sup. de 6ème cote Après exclusion pulmonaire

TPL : fermeture 2 drains thoraciques ( air et liquide) en aspiration sauf si pneumonectomie Plan costal : 3-4 points séparés (vicryl 2) 2 plans musculaires (superficiel et profonds) : surjets de vicryl 1 Plan sous cutané Plan cutané Attention au décalage des berges

TPL Avantages Inconvénients Accès large : de l’apex à la coupole , médiastin Agrandissement possible en arrière ( Voie de Paulson) Inconvénients Longue Sections musculaires (privent l’utilisation du grand dorsal et du grand dentelé comme lambeaux)

Thoracotomie Latérale (TL)=Noirclerc=Axillaire installation Décubitus latéral, thorax en arrière (20°) Bras pendu : attention aux lésions plexiques par étirement Billot transversal sous l’aisselle

TL : incision ligne droite oblique vers le bas dans l’axe de l’EIC entre deux points : en arrière 3-4 cm en arrière du bord antérieur du grand dorsal en avant à l’aplomb du mamelon.

TL : plans musculaires Section des fibres du grand dentelé dans leurs axes En arrière : soulèvement du grand dorsal avec le nerf de Charles Bell ( grand dentelé) En avant : respect du grand pectoral

TL : ouverture EIC Repérage : mamelon = 4ème EIC Noirclerc ou latérale: 4ème EIC ou 5ème EIC  Lobe supérieur Axillaire: 3ème EIC Pneumothorax 2 écarteurs ( Tuffier)

TL : drainage et fermeture Plan costal Plan musculaire : surjet de vicyl sur plan du grand dentelé Plan sous cutané cutané Drainage : 2 drains thoraciques: antéro supérieur , postéro inférieur 1 Redon sous cutané

TL Avantages Inconvénients Pas de « section musculaire » diminution des douleurs postopératoires précoces Inconvénients Accès moins large par rapport à TPL ( coupole diaphragmatique) Surveillance du plexus brachial

Thoracotomie antérolatérale (TAL) Installation : Décubitus dorsal Bras : abduction à 90° ( pas >90° : plexus brachial) ou au surélevé. Billot sous épaule .

TAL : incision cutanée Arciforme dans le sillon sous mammaire chez la femme, Directement en regard de l’EIC choisi chez l’homme En arrière : vers creux axillaire sous relief bd inf du grand pectoral En avant : 5 cm en dehors du bd sternal ( AMI)

TAL : plans musculaires Superficiel : grand pectoral Profond : grand dentelé ( sens des fibres) attention N Charles Bell +/- petit pectoral

TAL : EIC Au choix : du 1 er EIC au au 6ème EIC En pratique 4ème EIC En avant : respect AMI

TAL 2 drains thoraciques Fermeture : Inconvénient Plan costal Plan profond ( gd dentelé) Plan superficiel (grand pectoral) Plan sous cutané Inconvénient Luxation sterno chondro costale ( douleurs séquellaires pariétales) Fermeture partie interne ( hernie pulmonaire) Avantage: Décubitus dorsal :Évite instabilité hémodynamique contrairement au décubitus latéral Esthétique Accès sur péricarde (tamponnade)

Sterno-BiThoracotomie =Clamshell (« capot de voiture ») Installation: DD Billot transversal sous xiphoïde Bras en croix ou surélevés Incision cutanée Sous mammaire ( sous mamelon chez homme)

Clamshell: plans musculaires Idem TAL mais plus postérieur : jusqu’au grand dorsal Sacrifice des AMI

Clamshell: EIC 4ème ou 5ème EIC Refends sternal horizontal (scie ou ciseau froid) 2 écarteurs finochietto Écartement excessif ~> étirement nf phréniques

Clamshell : Drainage : Fermeture: Avantages Thoracique +/- médiastinal Sternum : 3 fils d’acier Puis idem TAL Avantages Jour incomparable sur la cavité thoracique : transplantation pulmonaire Inconvénients Ostéochondrite sternale ( décalage berges sternales ) Séquelles douloureuses pariétales > sternotomie Perte fonctionnelle respiratoire (nf phrénique) --> Bi TAL sans section sternale

Sternotomie :installation Chirurgie cardiaque +++ et tumeurs du médiastin antérieur DD Billot transversal sous omoplate Bras le long du corps ou en abduction 90°

Sternotomie : incision cutanée Verticale et médiane De la fourchette sternale À la xiphoïde

Sternotomie : plans Aponévrose des grands pectoraux En haut : En bas Ligament inter claviculaire (entre les m. sous hyoïdiens) Veine communicante jugulaire antérieure En bas Veine à la face antérieure de la xiphoïde Section sternale à la scie après arrêt de la ventilation

Sternotomie : scie oscillante ou sauteuse

Sternotomie Écarteur: guillemet ou finochietto Ouverture du sac péricardique

Sternotomie : fermeture Drainage : péricardique , médiastinal et/ou pleural Fermeture : Sternum : fils d’acier Grand pectoral Sous cutané Cutané Pansement : « cœur croise » ( femme ) pour diminuer tension cutanée

Sternotomie Avantage : Inconvénients: Chirurgie cardiaque Médiastin antérieur Simple rapide Inconvénients: Pseudarthrose Ostéite Médiastinite : rare <5% , mais grave (50% de mortalité)

Hémi Clamshell combine une Sternotomie partielle + TAL Section arc antérieur de Co1

Hémi Clamshell Jonction cervico-thoracique Vaisseaux sous claviers

Médiastinoscopie : Indications Bilan étiologique des ADP médiastinales masses médiastinales Stadification TNM des cancers broncho-pulmonaires

Médiastinoscopie : Matériel Câble de lumière froide , médiastinoscope, palpateur ,aiguille de ponction,pince à biopsie. Boite de sternotomie++++

Médiastinoscopie : Technique Installation Décubitus dorsal, billot sous épaules, tête défléchie (bras le long du corps cervicotomie transverse Introduction du médiastinoscope à la face antérieure de la trachée Fermeture Redon Ligne blanche et peaucier du cou

Médiastinoscopie : inconvénients avantages : Ggl paratrachéaux (1-2-4) Ggl précarénaires (4iR) et sous carénaires antérieurs (7) Mortalité 0-1% Plaie vasculaire ( AP, VCS, TABC, azygos) Limites : inaccessibilité de certains ganglions : sous carénaires postérieurs aorto pulmonaire et para aortique ( 5-6) paraoesophagiens (8) et du ligament triangulaire (9) chaines médiastinales ant ( en avant VCS et ACP g ) 3a Médiastinotomie et thoracoscopie

Médiastinotomie antérieure de Chamberlain = thoracotomie antérieure Indications Ggl de la fenetre aorto pulmonaire (5-6) Médiastin antérieur, et moyen Installation : DD , bras à 90° ou le long du corps billot vertical sous omoplate

Médiastinotomie antérieure Incision: Horizontale para sternale 4-5 cm Plans Grand pectoral 2e ou 3 e EIC Résection cartilage costal Thoracotomie antérieure : ouverture plèvre , respect AMI --> hile Médiastinotomie antérieure : section AMI , respect plèvre

Médiastinotomie antérieure Drainage : si plèvre ouverte : drain thoracique +/- Redon médiastinal Fermeture Grand pectoral Généralement pas de rapprochement costal nécessaire Vidéo assistance Diminution taille incision. Limites Accès ggl SCP , ligament triangulaires et para oesophagiens --> thoracoscopie

Thoracoscopie :définition « coelioscopie » de la chirurgie thoracique Mais : Pas d’insufflation : embolie gazeuse ; exclusion pulmonaire

Thoracoscopie : indications Diagnostique Nodules pulmonaires Pneumopathies interstitielles diffuses et fibrose Pleurésies liquidiennes Adénopathies hilaires Adénopathies SCP , ligament triangulaire,para oesophagiens Thérapeutique Symphyses pleurales PNO : pleurectomies Pleurésies malignes : talcage Drainage thoracique : Pleurésie purulente Sympathectomie thoracique Résections pulmonaires vdéoassistée

Thoracoscopie : matériel Écran câble de lumière froide Optique Trocarts Instruments de thoracoscopie : crochet , pince fenêtrée, aspirateur, pince à biopsie , endo-Gia

Thoracoscopie : installation Idem TPL ou TL … Car possibilité de conversion Opérateur dans le dos du patient Colonne en face

Thoracoscopie : technique 1er trocart sous exclusion pulmonaire à l’aveugle (plaie parenchymateuse si adhérence PP ou abs d’exclusion) 2 trocarts supplémentaires positionnés selon le geste à réaliser. Drainage : 2 drains thoraciques Fermeture : plans musculaire (hernie pulmonaire) et cutané