SARCOIDOSES CARDIAQUES « MYTHE OU REALITE » Catherine Chapelon-Abric CHU Pitié Salpêtrière SNFMI Béziers, 9 juin 2007

MES ESTIMEE ??? SOUS ESTIMEE ??? SUR ESTIMEE ???

SARCOIDOSE

…… OU PRESQUE

Études de prévalence; James DG: 1976/ 1992 Noirs américains: 50/100 000 Finlande: 102/ 100 000 Japon: 20/ 100 000 Voire: 45/ 100 000 < 10/ 100 000

Plus de 100 cas/100 000 Près de 20 cas/100 000 Moins de 10 cas/100 000

Race: facteur pronostique Sarcoïdose plus précoce, plus sévère, plus disséminée Expression bénigne de la maladie type Löfgren Sévérité intermédiaire Evolution défavorable de la maladie dans 77% contre 34%

GRAVITE DE L’INFILTRATION GRANULOMATEUSE EN FONCTION DES RACES Études autopsiques: critère plus de 3 organes atteints 60% 25% 80%

Causes du décès Japonais atteinte cardiaque: 77% des cas Afro-américains Atteinte pulmonaire: 87% des cas Caucasiens cause extra sarcoïdosique

EPIDEMIOLOGIE DES SARCOIDOSES

Très fréquent Fréquent Rare Érythème noueux Coeur

13.7 % 21.2 % 67.8%

SUR QUEL (S) CRITERE (S) RETIENT-ON LE DIAGNOSTIC ?

CRITERES DIAGNOSTIQUES: 1 Études autopsiques: 20 à 27% des cas EXPRESSION HISTOLOGIQUE DIFFERENTE CHEZ LES JAPONAIS Infiltration myocardique extensive CHEZ LES AFRO-AMERICAINS ET CAUCASIENS Formes focales disséminées Études cliniques: 3 à 17% des cas

CRITERES DIAGNOSTIQUES: 2 ECG: 9 à 51% Echocardiographie: 24 à 31% Scintigraphie thallium et/ou MIBI 17 à 32% IRM 42% PET scan (étude japonaise) 53%

CRITERES DIAGNOSTIQUES des SARCOIDOSES CARDIAQUES « AUCUN » ELIMINER UNE CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE HYPERTENSIVE DIABETIQUE VALVULAIRE INFECTIEUSE

Caractéristiques cliniques … les femmes sont plus âgées Sexe Age Caucasiens homme ≥ femme < 40 ans Afro-américains homme = femme > 45 ans Japonais femme >>>> homme >> à 45 ans … les femmes sont plus âgées

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE MORT SUBITE 23 à 66% des cas révélatrice dans 17 % des cas Syncopes, palpitations, lipothymies Insuffisance cardiaque 5%

CARDIOMYOPATHIES: 5% MAIS SURTOUT ….. ETUDE DE YAZAKI (1998) sarcoïdosiques dilatées sexe femme homme ECG BBD et BAV AC/FA Défects thallium Antéro- septal inférieur MAIS SURTOUT …..

PRONOSTIC A 5 ANS 100 Cardiomyopathies idiopathiques 64% 37% Cardiomyopathies sarcoïdosiques 1 2 3 4 5 6 ans

Signes révélateurs rares ou exceptionnels Douleurs pseudo angineuses Péricardite, tamponade Accident thrombo - embolique Anévrisme ventriculaire Valvulopathie corticosensible

La présence de signes cliniques est déjà le témoin d’une infiltration myocardique massive

ECG PATHOLOGIQUE SARCOIDOSES CARDIAQUES: >> 50% MEDICINE: 68% SARCOIDOSES SYSTEMIQUES: 9 à 36% SARCOIDOSES CARDIAQUES: >> 50% MEDICINE: 68%

TROUBLES DE LA CONDUCTION: 47 à 91% TROUBLES DU RYTHME: 50% ANOMALIES DE LA REPOLARISATION: 10% ASPECT DE PSEUDONECROSE: 6%

Troubles du rythme: infiltration myocardique Destruction du N auriculo-ventriculaire Blocs Infiltration du SIV Envahissement du Noeud sinusal Angéite granulomateuse de l ’artère sinusale Troubles du rythme: infiltration myocardique

HOLTER ECG Suzuki: Si plus de 100 ESV/j sensibilité de 67% spécificité de 62% Si ESV du groupe IV de la classification de Lown (doublets et triplets) sensibilité de 67% spécificité de 80%

EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE CONFIRMATION D ’UN TROUBLE DE LA CONDUCTION ET DE SA GRAVITE * MISE EN EVIDENCE DE TROUBLES DU RYTHME LORS DES EPREUVES DE STIMULATION

L’ECG est inconstamment pathologique, mais la présence d’une anomalie est le témoin d’une infiltration myocardique massive

Peut on détecter une atteinte infra clinique et /ou infra électrique ????

ECHOCARDIOGRAPHIE ATTEINTE MYOCARDIQUE ASYMPTOMATIQUE 24 à 31% DES CAS ATTEINTE PERICARDIQUE ASYMPTOMATIQUE 20 % DES CAS MEDICINE : 67% DES CAS

SEPTUM: EPAISSISSEMENT DYSKINESIE ECHOS BRILLANTS VG: EPAISSISSEMENT, DILATATION TROUBLES DE LA RELAXATION Mais aussi ANEVRYSME THROMBUS ASPECT PSEUDOTUMORAL VALVULOPATHIE

MAIS L’ECHOCARDIOGRAPHIE PEUT ETRE STRICTEMENT NORMALE DANS LES FORMES MINEURES EXAMEN MACHINE DEPENDANTE DOCTEUR DEPENDANT PATIENT DEPENDANT

DE LA MICROCIRCULATION CORONARIENNE EXAMENS ISOTOPIQUES EXPLORATION DE LA MICROCIRCULATION CORONARIENNE RELARGUAGE DE MEDIATEURS VASOACTIFS PAR LE GRANULOME SESTAMIBI >>>> THALLIUM Pas de phénomène de redistribution

EXAMENS ISOTOPIQUES Cinétique des hypofixations au T0 au repos: unique ou en mosaïque prédominent en antéro-septal - régressives sous dipyridamole et/ou ne s’aggravant pas à l’effort * Cinétique des hypofixations sous traitement - Régression des hypofixations actives - Réapparition si rechute - Stabilité en cas de fibrose MEDICINE: 75% DES CAS

Scintigraphie repos avec test au dipyridamole

Une hypofixation non réversible peut être MAIS EXAMEN IRRADIANT NON SPECIFIQUE Une hypofixation non réversible peut être la séquelle d’un phénomène micro circulatoire antérieure d’étiologie X?

IRM hypersignal des segments oedémateux SEQUENCES MORPHOLOGIQUES T2 hypersignal des segments oedémateux SEQUENCES DYNAMIQUES Écho de gradient fonction systolique,cinétique segmentaire, diamètres, épaisseurs, volumes des cavités SEQUENCES DE PERFUSION gadolinium (T1) Clichés précoces: zones hyperhémiées témoins d’une inflammation local Clichés tardifs: prise de contraste témoin d’une rupture membranaire des myocytes

C’est trop beau… pas si simple Méthodologie d’acquisition différente d’un centre à l’autre Grille diagnostique non validée Non disponibilité de l’examen Contre indications possibles: prothèses valvulaires, PM, défibrillateur, clips neurologiques Claustrophobie, obésité Appareils rapidement obsolètes

PET SCAN Etude Ishimaru 2005 Comparaison de 32 sarcoïdoses à 30 témoins Analyse des critères suivants: sarcoïdoses témoins 1 Aucune 15 16 2 Diffuse 7 14 3 Focale 8 4 Diffuse + focale 2 p < 0.001

En 2007 TOUJOURS DES PROBLEMES DIAGNOSTIQUES MAJEURS Penser à une sarcoïdose cardiaque quand un signe cardiaque est la première et/ou unique manifestation Affirmer la présence de l’atteinte cardiaque sur parfois un résultat paraclinique pathologique « découvert fortuitement »

BIOPSIES ENDOMYOCARDIQUES NEGATIVES ELLES N ’ELIMINENT PAS LE DIAGNOSTIC Disposition en mosaïque Lésions minimes Localisations septales Elément prédictif : augmentation de la PDTD VD intérêt de l’IRM pour guider le site de prélèvement

« Cœur révélateur » Penser au diagnostic de sarcoïdose si: Trouble du rythme ou de la conduction sévère chez un sujet jeune Cardiomyopathie évolutive chez la femme Défect atypique dans sa localisation, régressif sous dipyridamole En l’absence de cardiopathie ischémique, hypertensive, diabétique, valvulaire, infectieuse Recherche d’une atteinte granulomateuse extracardiaque

« Un examen revient pathologique » L’interne de CV a demandé une échocardiographie Une scintigraphie au thallium a été réalisée à la place de la scintigraphie au gallium demandée L’IRM cérébrale s’est transformé en IRM cardiaque La demande d’ambulance a été mal formulée par l’infirmière du pool L’interne de CV a demandé une échocardiographie et le malade se retrouve en consultation de Médecine Interne « bref quand on cherche, on trouve …»

« POUR TOUTES CES RAISONS » MAIS SURTOUT POUR DES INDICATIONS MEDICALES …. LES RESULTATS DES EXAMENS PRATIQUES DANS NOTRE SERIE DE MEDICINE

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES SERIE DE 41 CAS ECG SCINTIGRAPHIE 9 2 2 12 6 8 2 ECHOCARDIOGRAPHIE 3 EXAMENS: 29%

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES dans 17 cas de CMNO: NYHA II, III, IV ECG Scinti 5 1 88% 6 2 3 Echo 3 EXAMENS: 35%

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES chez 7 patients symptomatiques, sans dyspnée ECG Scinti 1 1 86% 2 1 2 Echo 3 EXAMENS: 29%

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES dans 17 cas de CMNO non symptomatiques ECG Scinti 3 2 4 3 3 2 Echo 3 EXAMENS: 23%

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES Patients asymptomatiques Régression des hypofixations sous CC signe fonctionnel constant 9 2 2 12 6 8 2 Patients asymptomatiques Régression des anomalies sous CC

Série rétrospective sur 41 cas de sarcoïdoses cardiaques ………… Oui mais Série rétrospective sur 41 cas de sarcoïdoses cardiaques ………… La suite.. théâtre de Béziers 11 heures pour La (re)présentation d’une série de 102 cas, certes rétrospective ,mais avec une IRM pour la majorité des nouveaux « figurants »

TRAITEMENT TRAITEMENT DU COEUR TRAITEMENT DE LA SARCOIDOSE

OBJECTIFS Mettre le patient à l’abri de la mort subite Faire régresser les symptômes Bloquer le processus inflammatoire Éviter l’évolution vers la fibrose myocardique irréversible

TRAITEMENTS CARDIOLOGIQUES INDISPENSABLES , MAIS NON SUFFISANTS Diurétiques Digitaliques Anti-arythmiques Béta-bloquants IEC , AA2 Inhibiteurs calciques Traitement anticoagulant Pace maker défibrillateur Transplantation cardiaque

TRAITEMENT DE LA SARCOIDOSE TOUJOURS INDISPENSABLE, PARFOIS SUFFISANT Corticothérapie: 0.5 mg à 1 mg/kg/j +/- Bolus de solumédrol AUTRES IMMUNOSUPPRESSEURS: Cyclophosphamide; Methotrexate;cellcept MOTIFS DE PRESCRIPTION Corticorésistance, corticodépendance, atteinte cardiaque sévère atteinte extracardiaque menaçant le pronostic fonctionnel et/ou vital

Guérison et /ou amélioration: 87% des cas Avec cette attitude thérapeutique, les résultats en 2004 étaient plutôt encourageants Suivi moyen BBS: 84 mois (10- 312 mois) Suivi moyen BBS cœur: 55 mois (7 à 312 mois) Guérison et /ou amélioration: 87% des cas ( guérison sans séquelle: 54% des cas)

ECG, ECHO, SCINTIGRAPHIE SONT ETROITEMENT COMPLEMENTAIRES CONCLUSIONS LES ACQUIS Les SC surviennent le plus souvent au cours de S connues Les SC s’observent le plus souvent chez les japonais, en particulier les femmes La présence d’un signe clinique et/ou électrique est la traduction d’une infiltration myocardique massive Le principal risque est la mort subite Un ECG normal n’élimine pas cette localisation ECG, ECHO, SCINTIGRAPHIE SONT ETROITEMENT COMPLEMENTAIRES

Les pourquoi .. parce que ECG, échocardiographie et scintigraphie sont complémentaires, mais insuffisants Méconnaissance certaine de cette localisation: intérêt de l’IRM et du PET scan pour une détection cardiaque infraclinique qui permettrait un choix thérapeutique

PHRC 2008 pour une étude multicentrique Mais chez qui les proposer ?? Patients ayant une sarcoïdose très active avec diffusion du processus granulomateux et/ou atteinte neurologique, osseuse, ORL, rénale et cutanée spécifique Comment interpréter des résultats discordants !? S’agit il d’une sur estimation liée à la méthode, à la machine et/ou à l’homme ? Intérêt de suivre ces patients et de répéter les examens pathologiques quand on sait qu’ils pourront être réversibles PHRC 2008 pour une étude multicentrique

Attitude thérapeutique non standardisée pour les sarcoïdoses cardiaques certaines alors que faire pour ceux qui n’ont qu’une anomalie scintigraphique, échographique ou IRM ?? Ne pas hésiter à montrer les images Multiplier les avis et discuter du dossier au staff Guetter les publications à venir franco-anglaises sur des séries rétrospectives, mais demain prospectives

Qui m’aime me suive