JIQH 2008 – La Villette 8 et 9 décembre 2008 Atelier n°8 : Les indicateurs de la qualité des soins : lesquels, comment et pour quoi ? Le projet PATH-OMS de comparaison des performances : Exemple des pratiques d’Antibioprophylaxie Dr Leïla Moret (lmoret@chu-nantes.fr) Unité Qualité-Risques-Évaluation – PIMESP – CHU de Nantes

PATH : un projet piloté par le bureau OMS de Barcelone-Europe … Objectifs : Évaluation et comparaison internationale de la performance des établissements au travers d’une approche multidimensionnelle innovante Susciter des démarches de benchmarking entre établissements volontaires Favoriser l’engagement des établissements dans des démarches pérennes d’amélioration des performances hospitalières

Les étapes du projet (1) 2003 : Phase de conception du modèle de mesure des performances hospitalières Modèle Global (6 dimensions, dont 2 perspectives transversales) Dynamique (interactions entre ces dimensions) 2004-2005 : Phase d’expérimentation du modèle Test de la faisabilité du recueil de 23 d’indicateurs Production de dashboards par l’université de Montréal Dans 8 pays expérimentateurs (53 éts) dont la France Déclinaison du projet en France : 13 établissements volontaires Coordination par le laboratoire de santé publique du CHU de Nantes Traduction/adaptation des cahiers des charges des indicateurs Recueil, traitement des données, partage d’expériences

Bilan de l’expérimentation française 2004-2005 Motivation des établissements et investissement remarquable des correspondants locaux Mise en place de stratégies de communication des résultats et d’actions d’amélioration Projet complémentaire/utile pour la démarche de certification V2 Promotion des démarches de benchmarking entre établissements volontaires (levée de l’anonymat) Valeur d’usage du modèle : satisfaisante Analyse d’implantation : plus facile dans les petites structures Lombrail et al., Rapport d’exécution de la convention DREES, mai 2006

Les étapes du projet (2) 2006 : Aquitaine 21 éts Auvergne 10 éts Pays de Loire 12 éts E Autres 5 éts 2006 : Analyse d’implantation du projet en France Juin : 1ere conférence à Bruxelles Octobre : Workshop à Barcelone Préparation de la seconde phase de recueil Raffinement, ajout d’indicateurs 2007-2008 : 2nde phase de recueil des indicateurs 9 pays européens, plus de 150 établissements En France : Coordination par le laboratoire de santé publique du CHU de Nantes Des partenaires : CCECQA, GREQUAU, QUALISANTE44 48 établissements Traduction/adaptation des cahiers des charges des indicateurs Recueil des données :1er semestre 2008 Analyses, restitutions aux établissements en cours Site OMS-PATH: http://www.pathqualityproject.eu/default.asp

Schéma du modèle opérationnel PATH Approche centrée sur le patient Satisfaction du patient Satisfaction vis-à-vis de la continuité des soins Efficience Responsabilité envers le personnel - Durées moyenne et médiane de séjour (traceurs) - Taux d’occupation du BO Responsabilité envers la population locale Efficacité clinique - Taux d’absentéisme de courte et de longue durée - Dépenses de formation professionnelle Sécurité du patient - Conformité des pratiques d’ Antibioprophylaxie - Taux de chirurgie ambulatoire Taux de réadm. après chirurgie ambulatoire Taux de césariennes - Taux de retour en réa - Taux de réadmissions - Taux de mortalité Sécurité du personnel Taux AES - Durée de travail excessive Taux de fumeurs parmi les professionnels Sécurité environnementale Taux d’allaitement maternel à la sortie - Délai d’envoi du courrier au MT Sécurité

Utilisation de l’indicateur ‘Pratiques d’antibioprophylaxie’ Au CHU de Nantes

Contexte local 2003 2004 2005 2006 2007 2008 EPP EPP V2 Commission des AB créée en 1992 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Enquête de pratiques : PTH PATH 1 : PTH et K colique PATH 2 : PTH, K colique, hystérectomie pontage coronaire Audit clinique : 3 traceurs supplémentaires BPTM, RTUP, craniotomie EPP PTH : - pas de sous ni sur consommations - délai injection/incision trop court 46% - oublis de réinjections 83% K colique : - sur-consommation systématique 60% PTH : Hétérogénéité des pratiques Résultats MALABAR Nantes Protocole commun ATBP PTH Reminder réinjection logiciel Anesth. EPP V2 Actions

Pratiques Recueil PATH2 + 4 traceurs Groupe de travail multidisciplinaire Maîtrisons Les AntiBiotiques en Anesthésie Réanimation Octobre 2007, réunions régulières 14 AR, 1 bactériologiste, 1 infectiologue, 1 hygiéniste État des lieux : Recommandations de la conférence de consensus non suivies Pas de protocoles écrits sauf pour la PTH Utilisation de l’augmentin, association Flagyl  Tibéral  pour le K colique… Phase I 2007 Phase II 2008 Phase III 2009 Phase IV 2009 Etat des lieux Groupe MALABAR Étude des Pratiques Recueil PATH2 + 4 traceurs (2007) Diffusion des Protocoles (version intégrale, par bloc, salle d’op) + Plan de comm. Suivi des indicateurs Actions correctives

Méthode de recueil des indicateurs de pratiques d’Antibioprophylaxie 70 dossiers par tirage aléatoire dans base PMSI 2007 pour 50 dossiers éligibles par acte traceur (PTH, CC, HYS, PAC) Critères d’inclusion : absence de processus infectieux au niveau du site opéré, pas de risque d’endocardite, pas d’allergie aux bêta-lactamines, pas de portage de SARM Référentiel : conférence de consensus SFAR 1999 Indicateurs : conformité globale = compliance cumulative pour les 5 sous-indicateurs 1 - réalisation d’une ABP : administration d’un AB en période péri-opératoire 2 - conformité de la molécule : si administration exclusive d’une molécule retenue dans la conférence de consensus 3 - sur-consommation : toute autre molécule que celle recommandée et/ou posologie et durée supérieure (réinjection inutile) 4 - sous-consommation : absence d’ABP et/ou posologie inférieure et/ou absence de réinjection pour la durée de chirurgie 5 - délai d’injection : strictement dans les 60 min précédent l’incision

Taux de Conformité globale Quelques résultats (1) 26 établissements participants - 2628 dossiers tirés au sort - 2344 dossiers inclus (89%) Taux de Conformité globale Réalisation de l’ABP avec molécule conforme, posologie conforme, injectée avant l’incision, et durée conforme PTH CANCER COLO-RECTAL HYSTERECTOMIE % % %

Dans les 60 min précédant l’incision et strictement avant celle-ci Quelques résultats (2) Taux de Conformité du Délai de première injection Dans les 60 min précédant l’incision et strictement avant celle-ci PTH CANCER COLO-RECTAL HYSTERECTOMIE % % %

Quelques résultats (3) Cancer colique

Conclusion (1) Suivi d’indicateurs de performance en antibioprophylaxie pour la PTH bien ancré au niveau national et local Conformité globale élevée (95%) : réalisation ABP, molécule conforme, posologie adéquate, durée< 48H = 100% Actions d’amélioration : délai d’injection (95%) Écarts plus important pour les chirurgies propres-contaminées (cancer colique et hystérectomie) au niveau national et local Hystérectomie : Conformité globale à améliorer (63%) Actions d’amélioration : délai d’injection (69%), posologie adéquate (88%) Cancer colique : Conformité globale à améliorer (18%) Actions d’amélioration : conformité de la molécule (41%), délai d’injection (59%), posologie adéquate (32%)

Conclusion (2) Perspectives locales Perspectives nationales : Formalisation et harmonisation des procédures d’ATBP pour Hystérectomie, K colique et les autres actes… Améliorer la conformité globale Le timing de la première injection est une action d’amélioration possible pour les 3 actes traceurs Interroge les organisations de travail Suivi des indicateurs d’ATBP (fin 2009) Perspectives nationales : Attente de la HAS (IPAQH) d’indicateurs d’ATBP généralisables Groupe de travail CFAR/PATH/HAS en cours de création Valider les critères de conformité Expérimenter un recueil auprès d’un panel d’éts