Coordonnateur Général des Soins Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSE Développer un projet de chirurgie ambulatoire pour une amélioration des pratiques JIQHS 24 novembre 2009 Monique FABRE Coordonnateur Général des Soins Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSE Bonjour ….

Le projet de chirurgie ambulatoire : Projet d’établissement La chirurgie ambulatoire, un levier de développement important dans la réalisation du projet d’établissement. Situation initiale (jusqu’en 2008) : pas de prise en charge spécifique du patient, pas de projet médical spécifique à la CA, capacité d’accueil insuffisante. SROS 3 invite au développement de la chirurgie ambulatoire Dans le cadre de son projet d’établissement 2007-2011 , l’Hjd souhaite finaliser son positionnement stratégique en tant qu’hôpital général du centre ville de TLSe proposant une offre de soins en secteur tarifaire 1 sur les 3 champs de soins traditionnels ( méd, chir , obst ) Et plus précisément le positionnement d’une activité chirurgicale de l’hôpital comme activité pleinement reconnue par les toulousains et les professionnels de santé. Le développement de la chirurgie et de la chir ambulatoire est 1 des enjeux majeurs de l’établissement pour les 5 prochaines années . Depuis ces dernières années , la hausse régulière de notre activité chirurgicale nous a amené à revoir nos organisations autour du patient et de son parcours de soins en chirurgie dans les phases de pré-hospit , hospit , et post_hospit. Néanmoins , on notait - une insuffisance de capacité d’accueil en chirurgie conventionnelle lié à des actes ambulatoires ( embolisation de lits conventionnels) - et 1 circuit pour le patient en ambulatoire non spécifique qui ne prenait pas en compte les bonnes pratiques organisationnelles préconisées pour ce type de prise en charge.

Enjeux Apporter un meilleur service à nos patients ambulatoires en terme de qualité et de sécurité des soins. Renforcer l’excellence des pratiques professionnelles tant médicochirurgicales que paramédicales et administratives . Développer globalement l’activité chirurgicale.

Ambitions à 9 mois Augmenter l’activité ambulatoire de façon significative par la création d’une UCA de 9 places Améliorer les pratiques professionnelles : maîtrise du parcours patient ambulatoire = parcours dédié

Une démarche de conduite de changement engagée dès le début du projet Une ambition clairement affichée et communiquée à l’ensemble des professionnels Un groupe de travail pluridisciplinaire associant équipe médicale, paramédicale et administrative : personnel volontaire et reconnu Un appui et une aide précieuse de la MeaH tout au long du projet Comme le disait Michel Crozier : il faut cesser de croire que parcequ’une idée est bonne , elle passera naturellement ds les faits : le changement ne se décrète pas «  Dés le début nous nous sommes intéressés spécifiquement à chaque population impactée ( secrétaires, soignants , médecins chiro abnest..) Et pour chaque population nous avons pris en compte les changements d’organisations et de compétences Cela permet entre autre d’imaginer le nouvel équilibre du poste de travail Il est important de donner du sens , du sens concret ( actions) De faire adhérer le spersonnes et de mobiliser les énergies individuelles Ecouter – comprendre ( dépasser les symptomes de résistances )– traiter

Une ambition clairement affichée et communiquée : la feuille de route Avril Mai Juin Juillet Août ... Jan Fev Mars Avril Mai Juin Juil. 2008 2009 Mise en œuvre du plan d’action Diagnostic Plan d’actions Évaluation Lancement Réunion Lancement Validation Plan d’action Inauguration Communication Enjeux Apporter un meilleur service à nos patients ambulatoires en terme de qualité et de sécurité Renforcer l’excellence des pratiques professionnelles tant médicochirurgicales que paramédicales et administratives Développer globalement l’activité chirurgicale Ambition à 9 mois Augmenter l’activité ambulatoire Maîtrise du parcours patient ambulatoire = parcours dédié

Une démarche par étape et participative : phase diagnostique (mesure quantitative, autoévaluation qualitative ) phase mise en œuvre… dès le début mobilisation de l’ensemble des acteurs

L’évaluation quantitative est mobilisatrice sur la nécessité de changer Potentiel* total 1 258 séjours En moyenne le patient ambulatoire séjourne 7h30 2h en préopératoire 1h30 au bloc 4h en post opératoire

L’évaluation qualitative en dynamique de groupe animée, une discussion pluri-professionnelle vs décloisonnement

Remettre le patient au centre de la réflexion Prise de Rv Consultation Médicale  Pré admission  Conditions d’hospitalisation Environnement Transfert vers le bloc  Prise en charge bloc  Post opératoire et sortie

Une méthodologie appuyée par une approche processus : parcours patient de la prise de Rdv chirurgie jusqu’à sa sortie d’hospitalisation au plan du flux d’information et du flux physique, construction d’un référentiel de pratiques organisationnelles

Macro processus « Parcours Patient Ambulatoire» Pré-admission Hospitalisation Séjour Bloc Patient Consultation Unité de Chirurgie Ambulatoire Bloc Opératoire Sortie Processus Pré-admission Séjour SSPI Imagerie, Laboratoire Patient Ambulatoire? Hospitalisation Conventionnelle Non Fiche de programmation bloc Processus Prise en charge au bloc Livret Accueil Patient Ambulatoire Oui Programme Opératoire DPA Processus Hospitalisation Transfert H Non Oui Processus de Sortie Hospitalisation Conventionnelle DPA Dossier de sortie Archives Dossier Patient Ambulatoire DPA

Schéma des fonctions à implanter et des flux Flux Patient Entrée Sortie Flux Patient Hospitalisé Flux Internes de Personnels ou d’information Espaces Encadrement Bloc Opératoire Espaces Accueil Bureau Responsable médical UCA et cadre UCA Secrétariat UCA Espaces supports Local décontamination Bloc WC public Salon Attente Salle soins Espaces Hébergement Locaux logistiques Local linge propre Local « sale » Local ménage Local stockage consommables Chambre Individuelle Chambre double Office alimentaire Locaux personnels Salle repos Bloc WC

Une dynamique de projet favorisant la valorisation des différents acteurs par des résultats visibles et pérennes à court terme , pensée dès le début du projet : approche itérative et progressive des solutions visibilité forte des travaux menés tout au long du projet : étapes respectées, points d’avancement régulier avec mesure de performance, …, éviter l’effet « tunnel »

Amélioration des pratiques:principaux points de gestion à maitriser Prise en charge du patient Principaux points de gestion à maitriser… … pour l’intérêt du Patient … pour l’intérêt de l’Etablissement Pré-Admission Prises de RV Information du patient ( patient est acteur) Identité et données de prise en charge du patient Qualification du type de prise en charge / critères d’éligibilité Données descriptive d’intervention et matériels Planification / programmation opératoire Hygiène Rapidité d’accès aux soins Qualité de la prise en charge Attractivité Développement de l’activité (T2A) Traçabilité Facturation / recouvrement Adéquation des ressources à l’activité Hospitalisation Appel de la veille ( hre d’intervention) Gestion des lits Gestion des effectifs Accueil / vérification du patient Dossier patient instruit et disponible Respect de la programmation opératoire Qualité de vie Qualité des soins Sécurité Optimisation de la structure 16

Amélioration des pratiques :principaux points de gestion à maitriser Prise en charge du patient Principaux points de gestion à maitriser… … pour l’intérêt du Patient … pour l’intérêt de l’Etablissement Intervention Vérification du patient Programmation opératoire (staff de bloc, absences, coordination ressources) Pilotage de la performance Gestion des équipements et DMP Qualité des soins Sécurité Hygiène Optimisation de l’utilisation des ressources coûteuses Traçabilité Sortie Disponibilité médicale pour l’autorisation de sortie ( score de chung) Dossier de sortie complet Courrier de sortie envoyé au praticien Facturation / recouvrement Appel du lendemain Informations et documents complets en temps réel Réduction du séjour Suivi et réajustement si besoin / douleur Sécurité et qualité des soins Facturation Développement de l’activité Continuité des soins Démarche qualité , évaluation des pratiques 17

Comment mesurer ? Comment évaluer les pratiques? Tableau de bord suivi activité UCA + 20% d’activité Tableau de bord indicateurs de délais , qualité de soins et organisationnelle = collecte quotidienne par la secrétaire de l’UCA et analyse mensuelle par la responsable qualité Cette dynamique doit être poursuivie : amélioration continue 18

Exemple de résultats obtenus Activité Délai préopératoire = 2h02 Délai postopératoire = 3h56 Réduction du délai préopératoire et post opératoire Délai préopératoire – 49 mn Délai postopératoire – 60 mn Qualité organisationnelle Pas de dossier patient ambulatoire 100 % des patients ambulatoires ont un dossier spécifique Processus Mise en place d’un dossier patient ambulatoire Passeport Ambulatoire et Livret d’accueil en place Passeport Ambulatoire en place : diagramme de suivi du patient, grille score de Chung, fiche de surveillance anesthésiste per-opératoire, fiche de liaison UCA-Bloc, procédure de l'appel de la veille, procédure pour l'appel du lendemain Livret d'accueil en place : déroulement du séjour, recommandation pour l’anesthésie ambulatoire et recommandations médicales (SFAR), consentement du patient, ordonnances standardisées, prescription de bilan et antiseptique,  plan d’accès à l’UCA et de consignes d’hygiènes au futur opéré

Qualité organisationnelle Pas d’information spécifique amont pour le patient ambulatoire 100 % des patients ambulatoires informés sur la préparation cutanée 100 % des patients ambulatoire appelés la veille et le lendemain et informés formellement de la préparation cutanée Processus Pas de dossier patient ambulatoire Mise en place d’un dossier patient ambulatoire Script Appel de la veille Script Appel du lendemain Fiche préparation cutanée Fiche appel de la veille et fiche appel du lendemain intégrées au Passport ambulatoire : la secrétaire  de l’UCA appelle sur un créneau horaire entre 16h et 18h. Les patients programmés le lundi seront appelés le vendredi. L’appel du lendemain a été décidé : une infirmière appelle sur un créneau horaire entre 10h et 12h avec l’accord du patient. Si le lendemain est un samedi, le patient sera appelé le lundi avec consignes d’appel des urgences (cf livret d’accueil) qui route l’information vers le chirurgien si nécessaire. Fiche sur la préparation cutanée intégrée au Livret d'accueil 21

En conclusion, travailler sur les pratiques professionnelles Pourquoi ?... c’est toujours « du plus et du mieux » Pour le patient : qualité / rapidité d’accès au soins , qualité des soins, sécurité, hygiène, nutrition, … Pour l’établissement, c’est la pérennité et la recherche de l’Excellence : attractivité, plus de T2A (activité), meilleure gestion des données patients (traçabilité), plus de professionnalisme, meilleure utilisation des ressources (adéquation de coût à l’activité), plus de sécurité et d’hygiène,… Comment ?... c’est avant tout une histoire d’hommes et de femmes C’est mobiliser en donnant du sens C’est motiver / impliquer dans le dialogue, l’échange, la responsabilisation, la valorisation des acteurs sur les progrès C’est travailler sur la culture et les relations interpersonnelles C’est manager avec des convictions et une forte volonté C’est s’engager dans l’amélioration continue , au-delà d’un projet, en pilotant la performance avec des indicateurs de performance adaptés 22

Merci pour votre attention