Et si vous arriviez à trouver votre chemin JIQHS 2012 – La Villette, Paris 26 et 27 novembre 2012 Visual hospital : c’est révolutionnaire Séance Découverte n°1 Et si vous arriviez à trouver votre chemin dans la jungle des risques ? CartoRetEx© A. Jardel, M.C. Lanoue, H. Du Portal Aude Jardel, Pharmacien expert risques et qualité SAS MAHA aude.jardel@sas-maha.com

Finalités, contexte, enjeux Démarche de cartographie des risques Connaître le fonctionnement de son établissement Utiliser un outil fiable Avancer avec méthode Enjeux Ne pas se perdre, ne pas sélectionner tout et n’importe quoi, retenir les actions qui auront un impact important mais réalisables

Connaître son établissement Connaître son organisation Qui pilote les risques médicamenteux ? Comment sont organisés les pôles? Les services? Quels médicaments? Quels patients? Quelles pratiques? Cibler les risques Enfants Personnes âgées et / ou polyhandicapées Injectables Chimiothérapie Médicaments à haut risque Médicaments radiomarqués radiothérapie Médicaments et anesthésie Ces couleurs vont être reprises dans les représentations graphiques

Groupe de travail + experts Utiliser un outil fiable Objectif  Développer un outil facile d’utilisation et suffisamment sensible Méthode  Probabilités selon la loi normale centrée réduite (6 sigma) Avantage  s’adapte à toutes les structures, permet de combiner plusieurs risques au plus proche de la réalité Arrêté du 6/04/11 Élaboration Expérimentation (60 établissements) Communication OMéDIT - Centre Groupe de travail + experts Circulaire du 14/02/1012 HAS référence 20 CartoRetEx©

Avancer avec méthode Méthode de recueil selon la norme NFX06-022 (loi de Poisson) Autoévaluation en fonction de tous les acteurs du circuit Les acteurs Chefs de pôle/service Coordonnateur des risques Responsable du système management qualité Prescripteurs Pharmaciens Logistique Infirmières Aides-soignants Patients Risque fort>70% Risque avéré>40% Risque modéré>15% Risque faible <à 15%

L’alerte par les never events Représentations graphiques(1) À surveiller L’alerte par les never events À intégrer dans le plan d’action + ordre du jour CME Au moins 2 actions à prévoir N’est pas concerné CartoRetEx© Bilan annuel

Représentations graphiques (2) Les synthèses processus CartoRetEx©

Représentations graphiques (3) La synthèse 5B des pratiques Infirmières CartoRetEx©

Représentations graphiques (4) La synthèse managériale CartoRetEx©

Représentations graphiques (5) L’orientation des objectifs du programme d’amélioration de la qualité du médicament Les priorités Les médicaments à risque Les enfants CartoRetEx©

alertez si nécessaire et pilotez ensemble En conclusion Cartographiez Regardez Objectivez Innovez en 6 sigma! Combinez vos risques, alertez si nécessaire et pilotez ensemble