MIGRAINE et céphalées apparentées Dr Lauxerois EPU ROANNE 17 septembre 2009

Définition Manifestation d’une tendance héréditaire ou d’une prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central

Quelques chiffres 10 à 20 % de la population (6 millions en France) 3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38 ans) 50% des migraineux consultent 50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement ATTENTION A L’AUTOMEDICATION

Formes cliniques (1) Migraine sans aura 5 crises 4 -72 heures Pas de pathologie autre Au moins deux -Modérée ou grave -Unilatérale -Pulsatile -Aggravée par activité Au moins un -Photo, phono ou osmiophobie -Nausées et/ou vomissements

Formes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs, dysphasiques,moteurs) - > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise

Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de l’IHS 30-50 ans Vertiges rotatoires ou parfois positionnels Quelques minutes à quelques heures (voire quelques jours) Signes auditifs possibles mais rares Chronologie: tout existe RECHERCHER Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants

Diagnostic différentiel (1) Céphalées de tension épisodiques Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois) 30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre Au moins DEUX - Pression ou serrement - Légère ou modérée - Bilatérale Les DEUX critères - Ni nausées ni vomissements - Photophobie et phonophobie absente ou isolée

Diagnostic différentiel (2) Céphalées chroniques quotidiennes Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle Migraineuses Tensionnelles Mixtes RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX

Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double composante

Les examens complémentaires Scanner sans injection, IRM - PAS si critères + Céphalée inaugurale Chez le migraineux connu : *Apparition brutale *Céphalée inhabituelle *Anomalie d’examen Ne font pas partie du bilan du migraineux -EEG -Radio sinus -Radio cervicale -Bilan OPH ou orthoptique -Échographie abdominale

Évaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain - Femme enceinte Ménopause Enfant Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs AGENDA DES CRISES - Date durée intensité - Facteurs déclenchants - Traitements et effets (y compris automédication)

Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles digestifs, ne potentialise pas) Cortisone? EVITER -Caféine (Pas de preuve, risque d’abus médicamenteux) -Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)

Traitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois / 24h Gynergène caféiné(>10 ans) Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à l’effet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan 24h, triptan-ergot 6 h)

Traitement de la crise (3) : Triptans De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas d’inefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et paresthésies diverses, effet vasoconstricteur Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE) Prudence variable : Bêtabloquants, IRS

8 Triptans ALMOTRIPTAN Almogran ELITRIPTAN Relpax FROVATRIPTAN Isimig Tigreat ½ vie très longue NARATRIPTAN Naramig 1/2 vie longue RIZATRIPTAN Maxalt SUMATRIPTAN Imigrane Injectable, spray(>12 ans) ZOLMITRIPTAN Zomig Zomigoro Forme orodispersible

Traitement de la crise (4) : stratégie - Le plus tôt possible - Après le début de la céphalée (triptans, ergotés) Comptabiliser les prises Associer des modes d’action différents en cas d’échec - 4 questions

Traitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et professionnelles? 4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan, à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.

Traitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer) *Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères) Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras ) Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran) Flunarizine (sibelium<6mois) Topiramate (épitomax) - Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève, naprosyne, apranax), AINS

Traitement de fond (2) : stratégie d’institution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand? - Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?) - Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant - En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl - En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non pharmacologiques (relaxation, TCC) Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales

Traitement de fond (3) suivi Au moins deux mois En cas d’échec - Augmenter, selon la tolérance - Changer en restant dans un premier temps en monothérapie Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative d’arrêt Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution

Traitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150 mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM) Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).

CONCLUSION Au niveau symptomatique Migraine versus céphalée de tension Abus médicamenteux Migraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise

Traitement des céphalées de tension Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ; L’amitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j). Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas d’argument probant

Chez l’enfant Crises plus courtes (à partir de 2 heures) Fréquence des formes bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale) Équivalents vertigineux et digestifs Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène, Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate d’ergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans) Traitement de fond Traitements non médicamenteux Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol, métoprolol, oxérotone, amitriptylline

Du côté des femmes Femme enceinte Migraine cataméniale CRISE: efferalgan, aspirine et AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? ) FOND: propranolol, seloken, tricycliques ARRET 2 semaines avant accouchement Migraine cataméniale Baisse de l’oestradiol Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles (hors AMM) Que faire de la pilule?

Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Facteurs de risque (66 % des crises)

Migraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes, uniquement avec auras - Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale (risqueX4), infarctus silencieux Traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaire Rôle du traitement de fond ??? Foramen oval perméable