Trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH) Dr.Roger Labonté Adopsychiatre CHPJ

Objectifs Critères diagnostiques DDx Évaluation Étiologie Épidémiologie Évolution Traitment

TDAH – Q: Pas un critère diagnostique ?(DSM IV) 6 symptômes d’inattention Durée 6 mois Présence d’inattention et hyperactivité Symptômes présent par l’âge de 6 ans

TDAH – Critères diagnostiques 6 symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/ impulsivité x 6/12 avant âge de 7ans 2 environnements Impacte social/ scolaire ou professionel Dx d’exclusion Enlève freins-émotions,comportements,paroles,mouvement(bougeotte)

TDAH – Critères d’inattention Peu d’attention aux détails Attention mal soutenue au travail/ activité Ne semble pas écouter Consignes non remplies, devoirs, tâches, obligations Difficulté à s’organiser Aversion/évitement des tâches avec effort mental soutenu Perd souvent ses objets nécessaires Se laisse distraire par des stimulus externes Oublis fréquents dans la vie quotidienne

TDAH - Critères d’hyperactivité Remue membres/corps Ne peut rester assis Court, grimpe partout, (ado/adulte=subjectif) Difficulté à tranquilliser (activités/ loisir) Agitation« monté sur des ressorts » Parle souvent trop

TDAH - Critères d’impulsivité Échappe une réponse avant la fin de la question A du mal à attendre son tour Interrompt les autres, impose sa présence

TDAH – Q: DDX = Tous sauf ? Déficit auditif Intox. sucre et additifs alimentaires Trb d’apprentissage Prob. familiale Syndrome d’Asperger

TDAH - DDX Organique Intox. plomb Lésion frontale Épilepsie Déficit auditif

TDAH - DDX Développement Déficience intellect. Trb d’apprentissage Trb communication TED

TDAH - DDX Environnement Prb familiale Prb Psychosociale Prb scolaire

TDAH – Q: Évaluation inclus toutes sauf ? Histoire développementale Conners Cueillette d’info. Parent seulement Comportement académique

TDAH – Dx: Évaluation Globale: HMA- Perception deficit Hx développementale Instruments d’évaluation- échelles psychologiques Conners Child behaviour Check list (Achenbach)

TDAH – Dx: Évaluation Globale: Cueillette d’info : Parent Enfant Milieu scolaire Rendement Comportment Stratégies utilisées Interactions Élève-enseignant Élève-pairs

TDAH - Q: Étiologie = Toutes sauf? Génétique Traumatismes périnataux Hypométabolisme occipitale Dysfonctionnment système noradrénergique

TDAH - Étiologie : hypothèses Organique: Traumatismes périnataux/ congénitaux Signes neurologiques mineures PET= hypométabolisme frontale= désinhibition

TDAH - Étiologie : hypothèses Organique: Dysfonctionnement syst. Noradrénergique/ Dopaminergique/ Sérotonergique Voie corticale Striatum- thalmus – cortex préfrontale contrôle exécutif Contr exécutif:Organiser, prioriser, analyse, synthèse, flexibilité, vitesse d’exécution, intérêt soutenue, gestion frustration, modulation des émotions, mémoire de travail

TDAH - Étiologie : hypothèses Génétique: Incidence plus élevée chez parents 1er degré (homme) Concordance mono>dizygote 80-90% cas= génétique Parent TDAH=20-50% chance transmission A.Vincent:10-20%=atteinte cerveau(prématurité

TDAH - Q: Épidémiologie -vrai ? Prévalence 50% enfants Rapport m:f environ 3-5:1 Cormorbidité rare Cormorbidité: Tic>Trb opposition

TDAH - Épidémiologie Prévalence 3-5% Rapport m:f 3-5:1

TDAH - Épidémiologie Cormorbidité Environ 1/3 TDAH seule TC/TOP – surtout type hyperactif(50%) Trb d’apprentissage/ communications Trb humeur (20% enfants)et d’anxiété- surtout adol.(30-50%) Abus subst >13ans TOC et TiCS Abus subst.: rx néntraine pas abus substance - ?prévient

TDAH – Q: Évolution – vrai ? 100% rémission à l’adolescence Co-morbidité = prédicteur d’évolution négative Dépression et anx. rares Bonne estime de soi Pas de difficulté d’adaptation sociale

TDAH - Évolution 20-25% symptômes persistent à l’adol/adulte Comorbidité avec TC peut mener- anti sociale Diffic. acad. (faillites) Diffic. sociale (immaturité, impulsivité) Émotion (estime de soi, anx, dépr) Trb comportements Abus subst. accidents Annick Vincent: 50-80% symptômes persistent à adulte

TDAH - Évolution: prédicteurs d’évolution négative(poor outcome) QI # co-morbidité Sévérité Pathologie parents niveau socio-économique

TDAH+CM sévère – Q : Vrai? Pharmacothérapie Pémoline Interventions psychosoc. Haldol 200 mg IM stat Interventions scolaires A+C E+B Toutes

TDAH - Traitement Pharmacologique Non-pharmacologique Stimulants Non-stimulants Non-pharmacologique Interventions psychosociales thérapie

TDAH - Traitement Recommandations: < 6 ans ou parents rétissants Rx = interv psychosoc. Pathologie sévère + cormorbidité (TC/TOP) = pharmaco. + interv. psychosociale

TDAH - Tx : Rx Traitment efficace= augmenter neurotransmetteurs NE et DA Indication officielle: Psychostimulants Atomoxétine-IRN

TDAH - Tx : Rx Stimulants Efficacité démontrée Diminution symptômes 75% cas Hyperactivité, impulsivité, attention Amélioration: Comportements Performance scolaire = modeste Estime de soi Relation enfant-parents/professeurs

TDAH – Tx : Rx Stimulants Dextroamamphétamine (Dexédrine >=3ans) 0.5mg/kg/j Reg (4-6hr) LD (6-8) Méthylphénidate (Ritalin >= 6 ans) 1mg/kg/j Reg (4hr) Intermed. (3-8hr), LD (8-12hr) 5/7j x 2-3 ans

TDAH – Q: si pas d’amélioration des symptômes au ritalin à dosage adéquat – toutes sauf? Réviser Dx Vérifier adhérence Essayer 2ième stimulant Tx Comorbidité Combiner 2 stimulants Ajouter Tx Psychosoc.

TDAH - Tx : Rx É-U Mélanges sels D,l-ampht Dex-méthylphénidate Relachement biphasique Rx Pémoline (Cylert) = hépato toxicité

TDAH - Tx : Rx Stimulants: Effets indésirables: Maux tête / ventre ~ 1/52 Dim. Appétit / sommeil Effets dysphoriques Tics

TDAH – Tx : Rx Non stimulants A.D: Cas réfractaires +/- anx/dépression Désipramine (mort subite) Bupropion Venlafaxine ISRS<150mg IRSN>150mg

TDAH – Tx : Rx Non stimulants Clonidine- agoniste alpha 2 Guanfacine- agoniste alpha 2a Atomoxétine- inhib. sélect. récapt. NA Antipsychotiques = cas réfractaires Agitation sévère Trb comportement Strattera= atteintes hépatiques sévères, élévation tension artérielle et fréquence cardiaque,hypotension orthostatique, rétention urinaire,croissance réduite(dim. Appétit) 6ans =somnolence,aggressivité, vomissement,doul. Abdominales Dimin. Tics 1.4mg/kg ou 100mg

TDAH – Q: les stimulants guérissent les TDAH ? Vrai Faux

TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites: Pas d’amélioration acad. démontré longitud. Amélioration interactions soc. = partiel Cormorbidités atténues effets désirés

TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites: Tx de soutien et non curatif Non-adhérance 50% >3ans Pas efficace 30% enfants Pas correction prob. rel- parent/enfant

TDAH – Tx : Rx Algorithme: Stim. A- 75% Stim. B- 90% Si pas d’amélioration: Réviser Dx? Adhérence / posologie / durée Tx Psychosoc / Comorbidité?

TDAH - Tx : Psychosociale Types Interventions comportementales Tx indiv/ familiale Progr. d’entrainement familiale Interventions scolaires

TDAH - Tx : Psychosociale Buts: Aug. estime soi Aug. indep./ perf. académique Dim. comportements dérangeants Améliorer relation enfant-parent/ école/ pairs

Références Notes cours 2003 Dr.André Gagnon Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de poche, 1998 CPA symposium Management ADHD, Nov 2003 Aacap Practice Parameters for stimulants 02/03/01 Clinical Practice Guidelines-Dx and Evaluation ADHD:American Acad. Of Ped, vol 105, no 5 May 2000 Clinical Practice Guidelines-Tx of the school aged child with ADHD:American Acad. Of Ped, vol 108, no 4, Oct 2001 Letter Médicale- Atomoxétine, Vol 26, no 23, 3 mars 2003 Suppl de L’Actualité médicale, 24 juillet 2002,TDAH, R. Dubé Monographie strattera déc 2004

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