Grossesse et exposition aux RX : réalité des risques et conduite à tenir YS Cordoliani

Préambule Information insuffisante Justification Activités médicales  Activités industrielles

Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

Après une exposition in utero par un scanner du pelvis: A le principal risque à prendre en compte est le risque malformatif B l’incertitude sur la dose doit faire recommander l’IVG C le risque de cancer avant 15 ans passe de 2,5 pour mille à 3 pour mille

Effets des rayons X sur la grossesse Malformations Cancérogenèse Anomalies génétiques

Effets malformatifs (tératogenèse) Déterministes (mort cellulaire) seuil Sensibilité variable au cours de la grossesse Organogenèse Taux élevé de malformations spontanées environ 3 %

Étapes et sensibilité J1 à J9 J9 à S9 S8 à S15 S9 à M9

Effets malformatifs (tératogenèse) Avant l'implantation (J8 ou une semaine post-conception) Organogenèse (du 9° jour au début de la 9° semaine post-conception) Maturation fœtale (de la 9° semaine au 9° mois)

Tératogenèse : effet déterministe, à seuil CIPR 60 : "environ 0,1Gy, estimé à partir d'expérimentations animales. » Molé : "0,4 à 2 Gy » Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102 CIPR 84 : « 100 à 200 mGy, voire supérieur »

Tératogenèse : en clinique humaine femmes enceintes irradiées pour cancer du col : pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ 2,5 Gy Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471 femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy aucun effet mis en évidence Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

Risque de retard mental après une irradiation 8° à 15° semaine Taux spontané QI<70 = 3% des naissances

Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire Rélt examen MBq début fin 99mTc scintigraphie osseuse 750 5 2 perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8 ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1 thyroïde 400 4 fonction rénale 7 67Ga abcès, tumeur 190 16 25 123I captation thyroïdienne 30 0,3* 131I recherche métastases 3 11** * 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde

Effets des rayons X sur la grossesse Malformations Cancérogenèse (Anomalies génétiques)

Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale 3 ‰ 2 ‰ 10 mGy Risque relatif maximal 1,4 2,8 ‰ Risque plausible : + 0,06% 2,1 ‰ incidence naturelle de cancers de 0 à 15 ans # 2,5 ‰

Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée. pas d'augmentation du risque chez les enfants exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596 Schull. Effects of atomic radiations. 1995

Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

Les ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale en radiodiagnostic : Radiologie conventionnelle Tomodensitométrie (TDM). en médecine nucléaire en radiothérapie

Radiologie convenventionnelle : Doses à l’utérus (mGy)

Scanner : Doses à l’utérus (mGy)

Grossesse et urgences doses à l ’utérus ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN) Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN) Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN) Fracture du bassin # 20 mGy (10 ans IN) Scintigraphie : perfusion pulmonaire, 0,8 ventilation pulmonaire, 0,1

Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale Différentes situations d’exposition et conduite à tenir

recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur Différentes situations d’exposition et conduite à tenir radiodiagnostic Préalables : recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur Code de la santé, art. 1333-66 Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1. La question sera posée ! Secrétaire (fiche d’information) Manipulateur Radiologue

si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque est négligeable Différentes situations d’exposition et conduite à tenir radiodiagnostic si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque est négligeable Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy donc l’examen sera pratiqué en informant la patiente, avec son consentement, mentionné sur le compte rendu

Optimisation ! Tablier plombé

Différentes situations d’exposition et conduite à tenir : 1 radiodiagnostic Si l’examen intéresse l’abdomen/pelvis, Grossesse ? NON : grossesse exclue OUI : grossesse avérée ou probable (retard de règles) Peut-être : patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une grossesse OUI a posteriori : grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques

Grossesse avérée ou probable (examen intéressant le pelvis) examens urgents doivent être pratiqués information et consentement optimisation

Conduite à tenir : pendant un examen incluant le pelvis Grossesse CN fébrile, dérivation contrôle sonde Table numérique 1 exposition PDS = 100 cGy.cm2 DE = 0,8 mGy utérus = 0,1 mGy fœtus = 15 jours IN

Pelvimétrie scanographique 10 à 20 mAs pas 1,3 à 1,5 reconstructions 2D MPR IDSv = 0,5 à 1 mGy PDL = 18 à 40 mGy.cm # 0,2 à 1 mSv enfant

Radiodiagnostic patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une grossesse = grossesse présumée Examen intéressant le pelvis règle des 10 jours obsolète Sauf HSG Justification + urgence  pratiquer l’examen information absence de risque significatif de l’examen risque de ne pas faire l’examen consentement mention dans le compte rendu optimisation Justification sans urgence, dose prévisible > 50 mGy  différer (test grossesse)

Grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques CAT en fonction de la dose Radiologie conventionnelle Examen n’intéressant pas le pelvis Examen intéressant le pelvis Scanner

Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle Pelvis hors champ dose < 1 mGy pas d’estimation nécessaire recevoir, rassurer : « pas d’augmentation du risque spontané »

Grossesse méconnue Scanner Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le CTDIvol de 15 mGy

Grossesse méconnue Scanner La dose reçue in utero est facile à estimer 2/3 1/3 CTDIw Dose # CTDIwvol # 15 mGy = CTDIwvol pas

d’où l’obligation légale : code de santé publique article R 1333-66 : « compte rendu : tous les éléments nécessaires à l’estimation de la dose » arrêté du 22 septembre 2006 : « IDSV (CTDIvol)  indispensable (en plus du PDL) pour les expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte »

Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à l’aide : d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres d’acquisition ; de la formule simplifiée : dose ≤ 1,2 CTDIvol en début de grossesse En pratique : la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy (sauf aux acquisitions multiples non justifiées) Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN (rpmed@irsn.fr)

Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle Pelvis dans le champ Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy Il n’est pas nécessaire de faire calculer la dose Recevoir, expliquer : Pas d’augmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risque Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM) dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)

Grossesse méconnue Scanner Pelvis dans le champ : 1 acquisition, CTDIvol 20 à 50 mGy = 12 < dose < 30 mGy Faire valider le calcul de dose (IRSN) Recevoir, expliquer : Pas d’augmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risque Plusieurs acquisitions, dose  100 mGy Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement Inverser la perception du risque : RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

Règles de conduite Prévention Exposition toujours < 100 mGy Médecin demandeur et personnel du service d’imagerie Exposition toujours < 100 mGy = quasi totalité des examens diagnostiques Recevoir et expliquer Inverser la perception du risque

Pas d’obligation de retrait de poste Différentes situations d’exposition et conduite à tenir exposition professionnelle Limite de dose : 1 mGy Fœtus = public Pas d’obligation de retrait de poste 1 mGy dosimètre  1 mGy fœtus (# 25%) Respect du choix individuel

Exemples de débits de dose mesurés en salle conventionnelle au pupitre 50 µGy/h Moyenne 11 tables EHMP 211 µGy/h Maximum 150 kV 1 mA Temps d’émission cumulé : < 2 minutes par jour

Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)

Grossesse et exposition en radiodiagnostic

Radiographies au lit Dose dans l’air Dose sous tablier / 50 à 70 75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 mGy (0,28 mGy à 1m) Dose sous tablier / 50 à 70

Bloc opératoire Débits de doses autour de l’amplificateur BV 300 (en mGy par heure de scopie)

Exposition en radiodiagnostic

Exposition au bloc opératoire

Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681) Malade aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à l'utérus plus de 50 mGy 14 % d'IVG Professionnelle 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy, 99 % inférieures à 5 mGy. 18 % d'IVG

Conclusion EDP SCIENCES 7 avenue du Hoggar BP 112 PA de Courtaboeuf 91944 LES ULIS Cedex A