Pr. François KOHLER kohler@spieao.u-nancy.fr f.kohler@chu-nancy.fr Télémédecine Pr. François KOHLER kohler@spieao.u-nancy.fr f.kohler@chu-nancy.fr

Définition et domaines « Exercice de la médecine à distance » Domaines Télé-consultation et télé-diagnostic Télé-expertise Télé-surveillance Télé-coopération Télé-enseignement

Téléconsultation Possibilité pour un patient d’accéder directement à distance à une consultation médicale ou paramédicale Moyens Utilisation du téléphone : exemple USA Utilisation d’une salle de consultation virtuelle Attendus Diagnostic Prescription

Téléexpertise Possibilité pour un professionnel de santé d’obtenir à distance un avis sur le cas d’un patient Avec ou sans la participation du patient Nécessite le plus souvent la mise en commun du dossier médical multimédia du patient Texte : examens de biologie Images fixes : radiographies Images animées : échographies Sons : auscultation, doppler Nécessite parfois le retraitement des données initiales Reconstruction 3D en IRM Serait utilement accompagnée de télémanipulation Echographie

Télésurveillance Surveillance à distance d’un patient Généralisation du problème observé en réanimation à un patient distant en particulier à son domicile Exemple Surveillance de la dialyse à domicile d’un insuffisant rénal chronique Nécessite un équipement « abordable » chez le patient Prix Complexité et maîtrise par un patient

Télécoopération Travail à plusieurs équipes distantes sur le cas d’un patient Exemple : Visiostaff : débats multidisciplinaires autour du dossier d’un patient en vue d’une décision collective Partage d’expertise et de moyens dans le cadre de la simulation d’irradiation d’une tumeur entre un hôpital disposant des appareillages de stéréotaxie et d’un hôpital disposant des moyens de simulation Nécessite : Le partage d’un dossier médical multimédia L’interopérabilité des systèmes

Téléenseignement Apprentissage interactif à distance Différents aspects Mise en commun d’outils pour les enseignants pour réaliser leur cours Mise en commun de base de données élémentaires de références Base de référence d’images médicale Cas cliniques APP et ARC Réalisation d’enseignements à distance En formation initiale En formation continue

Technologies Analogiques Communications traditionnelles Radio, télévision Communications traditionnelles Téléphone Minitel Visioconférence L'introduction de l'informatique dans les hôpitaux, les cliniques et les cabinets médicaux via la transmission des feuilles de soins électroniques, est en voie de modifier profondément les pratiques médicales et les conditions d'accès aux soins

Avec quelles contraintes Quels modèles sociaux Respect de la vie privée, déontologie médicale, sécurité des patients doivent être préservés. Dans le cadre du développement des réseaux de santé Quels mécanismes de régulation Aspects juridiques Évaluation Quels modèles économiques Quelles plate-formes techniques

La télémédecine Un service et un marché

La télémdecine Un autre mode d’exercice

La télémédecine Une explosion de service via Internet

La télémédecine en France 1996 63 propositions de projets déposées au guichet des "autoroutes de l'information" et au guichet du Conseil de l'Informatique Hospitalière et de Santé (CIHS) 200 réponses à une enquête réalisée dans les établissements publics de soins. 166 applications ou projets de télémédecine, 41 applications en exploitation, 59 en cours de développement 66 projets

La télémédecine en France Quels professionnels ?

La télémédecine en France Pour qui ?

La télémédecine en France Quelle répartition géographique

La télémédecine dans l’Est Alsace CH Mulhouse : Projet : Alsace1 - Transfert d'images de radiologie (scanners, IRM, angiographies, tables télécommandées numérisées) en chirurgie cardiaque et neurochirurgie. Couverture: Locale - Spécialités: Chirurgie cardiaque, neuroradiologie IRCAD Strasbourg : Projet : Alsace2 - Station de visioconférence permettant l'échange d'informations sonores et visuelles en chirurgie. Couverture: Régionale - Spécialités: Cancéro Chirurgie digestive HUS Strasbourg :Projet : CRISTAL -Télémédecine périnatale. Réseau régional de gynécologie, obstétrique, pédiatrie et chirurgie pédiatrique. Couverture: Régionale - Spécialités: Gynécologie, obstétrique, pédiatrie, chirurgie pédiatrique

La télémédecine dans l’Est Bourgogne CHRU Dijon : Bourgogne1 - Développement et expérimentation d'un prototype de télécardiologie sur ATM. Couverture: Régionale - Spécialités: Cardiologie TELEMEDITS - Réseau d'experts français en anatomo-cyto-pathologie et radiologie pour établir des diagnostics à distance. Couverture: Internationale TRANSPATH - Réseau d'images de dermatologie et anapath. Couverture: Nationale - Spécialités: Dermatologie, Anapath Vallée d'images - Formation pluri-disciplinaire par la télémédecine. Couverture: Régionale - Spécialités: Formation En exploitation : EUROPATH - Transmission de données médicales pour l'harmonisation et l'organisation des réseaux par le codage des lésions, l'inter-opérabilité (trans-codage ADICAP/SNOMED, etc.). Couverture: Européenne - Spécialités: Anapath En exploitation : RESINTEL - Diffusion internationale d'un système inter-opérable, multi-média, pluridisciplinaire d'anatomocytopathologie, de parasitologie, bactériologie, immunologie,... Couverture: Internationale - Spécialités: Anapath Parasitologie Bactériologie Immunologie Imagerie Dermatologie

La télémédecine dans l’Est Champagne-Ardenne CHRU Reims : CA2 - Archivage d'imagerie. Couverture: Interne - Spécialités: Imagerie Thyroïde - Communication entre acteurs du diagnostic, traitement et suivi des pathologies de la thyroïde. Couverture: Locale - Spécialités: Chirurgie, Imagerie, anapath, médecine nucléaire, cancérologie En exploitation : CA1 - Expertise en neurochirurgie. Couverture: Régionale - Spécialités: Neuroradiologie

La télémédecine dans l’Est Franche-Comté CHRU Besançon : FC3 - Transfert d'images vidéo pour interprétation à distance et décision de transfert. Couverture: Régionale - Spécialités: Urgence pédiatrie LUMIERE - Réseau Intranet à Besançon pour le transfert de dossiers et d'images. Couverture: Locale - Spécialités: Réseau Ville Hôpital FC2 - Transfert d'images de scanner . Couverture: Régionale - Spécialités: Neuroradiologie En exploitation : PEDIATEL - Mise à disposition du public de données sur le suivi pédiatrique. Couverture: Locale - Spécialités: Pédiatrie Réseau Ville Hôpital CH Lons FC1 - Transfert d'images de scanner. Couverture: Régionale - Spécialités: Neuroradiologie

La télémédecine dans l’Est Lorraine CHR Metz-Thionville Lorraine2 - Réseau lorrain de télémédecine périnatale et gynécologique. Couverture: Régionale - Spécialités: Périnatalité, Obstétrique, Formation CHU Nancy En exploitation depuis 5 ans : Lorraine1 - Réseau d'imagerie médicale en région Lorraine. Aide à la décision de transfert. Couverture: Régionale - Spécialités: Neuroradiologie Imagerie

Aspects techniques Réseaux Présentation des données Utilisation des standards dérivés de l’internet Présentation des données XML ? Sémantiques, normes et nomenclatures Pléthores de normes Propriétaires HL7, Hprim, HISA… En dehors de secteurs spécifiques comme la radiologie où DICOM s’est imposé, la plus grande désorganisation existe même pour des données élémentaires comme l’identité du patient ou du médecin.

Le Réseau Santé Social Un réseau privatif sécurisé pour la santé ouvert sur l’extérieur S’appuyant sur les standards Internet Diminuer les coûts d’usage Catalyser les développements industriels Permettant la connexion individuelle ou de réseau tiers selon des principes d’équité dans le respect de procédure d’agrément Offrant un bouquet de services

Le Réseau santé social Court historique Novembre 1996 : Rapport Rosemarin Dissociation du Réseau / assurance maladie Janvier 1997 : Création du CSSIS Septembre 1998 : Signature de la concession

Le Réseau santé social AMO SAS AMC Ministère ... SAS Intra-Net Santé Social AMO SAS AMC Ministère ... SAS

Les cartes CP_ Le GIP CPS L’identification des professionnels La famille CP_ La CPS : carte de professionnel de santé La CPF : carte de professionnel en formation La CDE : carte de directeur d'établissement La CPE : carte de personnel d'établissement La CSA : carte de serveur applicatif La CPA : carte de personnel autorisé

Les cartes SESAM-VITAL

Le RSS Principes : Intranet sécurisé Destiné à tous les professionnels de santé Médecins mais aussi pharmaciens, dentistes, infirmières, kiné…, administratifs (DH.)… Services de base Messagerie sécurisée Authentification, non répudiation, intégrité Annuaire sécurisé Transmission des FSE Accès à internet Services à valeur ajoutée Proposés par les professionnels pour les professionnels Agrément Comité d ’agrément Concession de services publics

Le RSS CEGETE/RSS

Raccordement Individuel : Réseau associé micro-ordinateur avec lecteurs CPS, Sesam, carte bancaire modem RTC, numeris, ADSL Réseau associé Raccordement permanent Cahier des charges à respecter pour la sécurité Problèmes pouvant survenir : Inter-opérabilité de la messagerie (chiffrement…) Accès aux applications

Déploiement Le Réseau santé social est ouvert partout en France Prévue au mois de février 1999, la couverture de l'ensemble de la France métropolitaine par les points d'accès est effective depuis le 1er novembre 1998. Offre spéciale d’abonnement est proposée à ceux ne possédant pas encore leur CPS. Le déploiement des CPS Depuis la mi-décembre 1998, la CPS peut être demandée et obtenue dans l´ensemble de la France métropolitaine. Professionnel de Santé non médecin : CPAM de rattachement tant Le déploiement des cartes Vitale Vitale 1 et 2 Tous les assurés sociaux disposent aujourd'hui d'une carte Vitale.

Outils disponibles Le Réseau santé social met à la disposition un espace sécurisé pour communiquer, échanger des informations, des données, de l'imagerie, partager des connaissances, grâce à l'utilisation des technologies standards Internet (TCP/IP). Les services La sécurité La messagerie médicale sécurisée L'annuaire des abonnés Un carnet d'adresses électronique La transmission des FSE L'accès à Internet Les services à valeur ajoutée

Les abonnés 10% par mois 44 000 en Août 2002

Répartition par spécialités Hors hôpital

La transmission des FSE Une vitesse de croisière dans l’augmentation

Le parcours d’une FSE Principe

Le parcours d’une FSE Chez le médecin

Le parcours d’une FSE Chez le pharmacien

Le parcours d’une FSE Chez le patient

Le parcours d’une FSE Chez le professionnel de santé non abonné au RSS

Les services à valeur ajoutée Fournisseurs de services : agréés par le Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Ces services sont destinés aussi bien aux Professionnels de Santé travaillant individuellement qu'à ceux déjà organisés en réseau.

Les services à valeur ajoutée Des services destinés à une pratique plus individuelle de la médecine Actualités médicales Actualité du médicament Bases de données (cliniques, médicaments, iconographie, toxicologie...) Formation Médicale Continue (FMC) Pharmacovigilance en ligne Télétransmission des Feuilles de Soins Alertes sanitaires Aide au diagnostic et à la prescription

Les services à valeur ajoutée Des services destinés à être utilisés en réseau : Echanges normalisés (résultats d'analyses biologiques, clichés médicaux ...) Dossier patient partagé (hiérarchisation des accès aux informations, discussion de cas cliniques) Télémédecine Programmation des soins Forums de discussion spécialisés et partagés Services de discussion en direct Agenda " Santé " partagé

Des entreprises partenaires Y compris en Lorraine

Des offres concurrentes : Liberalis Réseau uniquement de médecins libéraux Technologie « propriétaire » (Lotus Note) Problèmes : Conformité de certains projets à la réglementation (FSE) Interopérabilité avec le RSS Liaison Ville-Hôpital Concurrence, stimulation

L’avenir : Internet sécurisé ou Intranet ? Standards de sécurisation liés au commerce électronique Intranet / Internet

Points émergents Droits du patient Le patient propriétaire de son dossier : Actuellement le patient peut accéder directement à son dossier (cf cours sur le dossier). Les dossiers sont propriété de l’établissement de santé ou du médecin libéral. Le médecin doit informer le patient du contenu du dossier dans le respect du code de la santé avec des obligations non dérogatoires pour certaines pathologies : VIH par exemple. Le patient peut s’opposer à ce que certaines informations se trouvent dans son dossier et peut en protéger l’accès (Vital 2) Les projets actuels visent à rendre le patient propriétaire de son dossier Entrepôts de données et « médecins notaires »

Conclusions De la télémédecine historique à l’intégration des NTIC Du matériel et logiciel spécifique à des standards du marché D’approches de pionniers à une régulation réglementaire et économique D’une approche locale, régionale, nationale à une mondialisation