CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle Angoulême Juillet 2005

Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie INTRODUCTION Lésions combinées carotide et coronaires: témoins d’une même maladie Prise en compte de toutes les localisations, quelque soit le mode d’entrée

Fréquence de l’association Diversement appréciée selon le mode de recrutement du malade Sous estimée du fait de la fréquence de lésions asymptomatiques Problème du dépistage de lésions artérielles associées

Candidat à une chirurgie de revascularisation myocardique Incidence des sténoses significatives (≥70%) Echo- doppler non systématique: 2,9% Si écho- doppler systématique avant PAC: 7,2%

Risque neurologique en chirurgie coronaire Taux d’AVC: 2,4% Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.

Facteurs de risque des accidents neurologiques Multifactoriels: Embolie à partir d’une aorte athéromateuse Embolie gazeuse à l’arrêt CEC Migration thrombus oreillette G Bas débit Dissection aortique Troubles du rythme cardiaque

5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires: Age Durée de la CEC Hypertrophie ventriculaire Gauche Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique ascendante Lésions aorto- iliaques Ricotta et coll., Stroke , 2003

Evaluation de l’état carotidien Clinique Echo- doppler Artériographie Angio- IRM Angio-Scanner

Indication chirurgicale Sténose symptomatique: Indication formelle: AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70% AVC par thromboses aiguë Indication à discuter AVC progressif et sténose ≥ 70% AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et thrombose controlatérale

Indication chirurgicale Sténose asymptomatique: Sténose ≥ 70%

Candidat à une chirurgie carotidienne Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients 37% patients avec ATCD coronaires avaient des lésions coronaires nécessitant un geste de revascularisation 16% sans histoire coronaire avaient des lésions coronaires à revasculariser Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985

RISQUES cardiaques en chirurgie carotidienne Statut cardiaque : facteur pronostic majeur risque péri opératoire: Environ 2% de nécrose myocardique x 9 si ATCD d’ IDM x 3 si insuffisance cardiaque Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998

Risque cardiaque en chirurgie carotidienne Risque coronaire à distance 40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de 42,6 mois. A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés 2% +/-2% chez asymptomatique Ricco et coll, Ann chir vasc,1992 Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM x 2,6 cardiopathie ischémique Estes et coll, JVS, 1998

Facteurs de risque d’accident cardiaque Facteurs principaux : l’hypertension artérielle modifications tensionnelles La tachycardie

Score de Goldman Turgescence jugulaire IDM < 6 mois Rythme non sinusal > 5 ESV/ min Age > 70 ans Chirurgie en urgence RA significatif Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique Alitement prolongé pré op Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique ou rénale

Conduite à tenir non consensuelle Tactique opératoire Conduite à tenir non consensuelle Chirurgie combinée Chirurgie séquentielle Attitude en fonction des lésions les plus menaçantes

Définition des lésions menaçantes Atteinte coronaire: angor instable sténose du tronc commun lésions tritronculaires Atteinte carotidienne: sténoses pré-occlusives AIT à répétition

Chirurgie séquentielle EC puis PAC : chirurgie étagée → prévention des complications cérébrales Taux d’IDM de 6% en moyenne

Protection myocardique Maintien de la stabilité hémodynamique: PAS sanglante Surveillance ECG Ballon de contre pulsion intra- aortique

Chirurgie séquentielle PAC puis EC: chirurgie étagée inversée → prévention des complications cardiaques Baisse des complications cardiaques chez les patients pontés lors d’une chirurgie non cardiaque Pas de conclusion pour la chirurgie carotidienne

Protection neurologique Maintien d’une pression sanguine systémique entre 50 et 80 mmHg Prise en compte des lésions de la crosse: ♦ Modification du site de canulation ♦ Absence de clampage aortique: pontage artériel exclusif, pontage à cœur battant

Chirurgie combinée Diminution des risques inhérents à chacune de chirurgie Confort du patient Baisse du coût

Technique Très variable selon les équipes Geste carotidien avant la CEC Geste carotidien après CEC en hypothermie modérée EC sous arrêt circulatoire

Résultats Taux de complications cardiaques identique au PAC isolé Bonne protection à long terme A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral - 76 à 87 % sans IDM Peu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.

Conclusion La prévalence et la sévérité des lésions d’athérosclérose périphériques sont liées à l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses coronaires Prise en charge globale impérative

Conclusion (suite) Consultation cardio pour les candidats à la chirurgie carotidienne Echo- doppler des TSA pour les coronariens Stratégie thérapeutique en fonction du mode d’entrée dans la maladie et du caractère menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie

Cas clinique N°1 Homme de 72 ans Scintigraphie: réversibilité complète de la paroi latérale et partielle sur la paroi inférieure Coronarographie: maladie bitronculaire avec obstruction de la coronaire droite et sténose sévère distale de la circonflexe Echo- doppler des TSA: sténose droite > 70% . Asymptomatique Homme de 72 ans FDRCV : HTA, surcharge pondérale, dyslipidémie, DNID Atcd: - cardiopathie ischémique. IDM ( occlusion de la coronaire droite) - RAC serré - syndrome d’insuffisance respiratoire mixte

La veille de l’intervention, a présenté un OAP sur poussée hypertensive. Prise en charge aux soins intensif de pneumologie QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?

Chirurgie combinée Endartériectomie carotidienne sans shunt puis Remplacement valvulaire associé à un double pontage coronaire ( artère marginale basse et inter ventriculaire post.) par autogreffe veineuse

Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un premier temps En combiné, endartériectomie carotidienne droite avec remplacement valvulaire et double pontade coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire droite )

Controversy continues about the treatment of patients with concomitant occlusive disease of the coronary and carotid arteries

Patients and methods De fev 1985 à sept 1998 37932 CEC 340(1.3%) des 26607 Pac ont eu une chirurgie carotidienne associé 260h/80 f age moyen 65.3 (42.7 à 82.3) Indication à l ’endarterectomie Sténose > 75 % + transitoire attaque « Stroke » minor Intimal ulceration

Indication et doppler

Stratégie diagnostic et thérapeutique Trans cranial doppler + Co stimulation Angiographie supra

Technique opératoire Exposition de la carotide Sternotomie médiane et canulation CEC Mise en route de la CEC et hypothermie à 30° Sous cœur battant endarterectomie + patch saphène. Réalisation des Pac

Suivi et résultats Mortalité précoce est de 9 patients 5.28+-3.8 années 1759 patient année 98% complet Mortalité précoce est de 9 patients avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2

Poly vasculaire Une complication Neurologique péri opératoire est observé chez 16 pts, avec 11 déficits permanents

A 5 ans La survie est de 78.9 % L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5% Les facteurs prédictifs de mortalité immédiate sont l’age > 70 ans Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont age > 70 ans ATCD d ’IDM Atcd d’ictus neuro Atteinte carotides bilatérale

L’absence d‘événement neurologique A 5 ans La survie est de 78.9 %  L’absence d‘événement neurologique homolateral est de 93.2 % L ’absence d ’évènement cardiaque est de 87.5%

Discussion Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac L ’incidence des lésions carotidiennes varie de 1.6 % à .8% Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans. Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7

Références comparant les résultats des interventions concomitantes avec CEC et sans CEC Moins d ’IDM Moins d ’accident Neuro

Conclusion

CAS CLINIQUE N°2 Homme de 79 ans FDRCV: dyslipidémie Atcd: - artériopathie des MI - insuffisance coronarienne - découverte d’un RAC sur accident lipothymique associé à des lésions bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire droite.

Connu depuis 01 pour une occlusion de la carotide commune G Une sténose serrée de la carotide interne droite associée à une thrombose de la vertébrale droite Notion d’un épisode d’aphasie en 01

Réparation dans le même temps sans CEC Avantages plus simple maintenir une pression supérieur à 70 mm Hg Inconvenients embolie difficile si besoin de shunt

Réparation Carotide avant Pac( two stage) Avantages sous locale Plus simple Inconvenients shunt plus d ’IDM

Concomitante avec CEC Avantages Inconvenients moins d ’accidents neuro moins d ’accidents cardio Totale Hospitalisation +courte Moins chère Inconvenients plus d ’infections médiastinales CEC plus longue

Réparation Carotide avant Pac( two stage) Discussion Réparation concomitante avec CEC Réparation Carotide avant Pac( two stage) complication neuro 7.4% à 20.3% Morbidity 7 à 8% par IDM Reparation dans le même temps sans CEC (one stage) Atkins et col . Trachiotis et col Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinée est efficace et « safe » en dépit de la population à risque. Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22