Bases anatomiques de l’interprétation de l’imagerie dans le bilan d’extension des tumeurs rectales JM Garcier, PF Montoriol, D Da Ines, V Petitcolin Radiologie et Imagerie Médicale CHU Estaing Clermont-Ferrand, France

Pré test L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai ou faux ? Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai ou faux ? Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai ou faux ? Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai ou faux ? Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai ou faux ?

Définitions Grand bassin : limité par les os coxaux Petit bassin sous la ligne arquée de l’os coxal

Coupe frontale du bassin Définition grand bassin Coupe frontale du bassin petit

La paroi latérale Le muscle obturateur interne recouvre l’os coxal

La fermeture caudale de la cavité Le diaphragme pelvien formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens Forme un entonnoir Limite la fente uro-génitale Il limite en haut le périnée

La fermeture caudale de la cavité Le diaphragme pelvien formé des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens Forme un entonnoir Limite la fente uro-génitale Il limite en haut le périnée S’attache latéralement au muscle obturateur interne

Le muscle élévateur de l’anus Formé de deux parties Muscle pubo coccygien médian limitant la fente uro-génitale = partie élévatrice Faisceaux pubo-rectal et pubo- vaginal (ou élévateur de la prostate) Muscle ilio coccygien, latéral = partie sphinctérienne

Il participe à la continence digestive Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

Il participe à la continence digestive Et joue un rôle important dans la statique pelvienne

Le muscle élévateur de l’anus Soutènement du rectum

Participe au sphincter anal

Limite latérale de la fente uro- génitale

Fascia pelvien Fascia pelvien Recouvre le diaphragme pelvien (M. élévateurs et coccygiens) Se continue avec le fascia du muscle obturateur interne et celui recouvrant le plexus sacral Épaississements Arcade tendineuse du M. élévateur Arcade tendineuse du fascia pelvien (de l’extrémité ventro médiale de l’insertion du m. élévateur à l’épine ischiatique)

Au dessus du muscle élévateur de l’anus Les viscères pelviens sont couverts par le péritoine

Les recessus péritonéaux Recto-utérin et vésico-utérin

Les recessus péritonéaux Recto-utérin et vésico-utérin Recto-vésical

Au dessus du muscle élévateur de l’anus L’espace sous péritonéal est « segmenté » par les lames sacro-recto-génito-pubiennes

Au dessus du muscle élévateur de l’anus Les lames sacro-recto-génito- pubiennes Condensation de tissu conjonctif Lames portes vaisseaux Vaisseaux iliaques internes Rameaux nerveux

Le rectum Fait suite au colon sigmoïde à hauteur de S3 Constitué de l’ampoule rectale et du canal anal (rectum périnéal) : angle ano- rectal

Division du rectum HAUT RECTUM : 12 – 15 cm de la marge anale Localisation pelvienne Péritonisé (« intrapéritonéal ») en antérieur Limite supérieure : S3 MOYEN RECTUM : 7 - 12 cm sous péritonéal Mésorectum (organe cellulo-graisseux) CANAL ANAL = BAS RECTUM : 0 – 6 cm

Vascularisation Artères anastomosées Rectale supérieure +++ branche de l’artère mésentérique inférieure Aborde la face postérieure du 1/3 supérieur du rectum Rectale moyenne Branche inconstante de l’artère iliaque interne Au dessus du diaphragme pelvien Rectale inférieure Branche de la pudendale interne (canal d’Alcock) Sous le diaphragme pelvien

Vascularisation Artères anastomosées Veines 2/3 supérieurs : veine rectale supérieure se drainant dans le système porte 1/3 inférieur : veines rectales moyenne et inférieure se drainant dans la v. iliaque interne

Drainage lymphatique Nombreux nœuds lymphatiques adjacents à la paroi digestive Le drainage suit ensuite les vaisseaux rectaux

Drainage lymphatique Collecteurs supérieurs : ampoule rectale supérieure Bifurcation artère rectale supérieure : S3 jusqu'aux nœuds préaortiques mésentériques inférieurs et para aortiques gauches

Drainage lymphatique Collecteurs moyens : ampoule rectale inférieure Vaisseaux rectaux moyens dans la fosse ischio-rectale Quelques collecteurs vers les nœuds sacrés postérieurs et iliaques communs

Drainage lymphatique Collecteurs inférieurs : canal anal Artère rectale inférieure à travers la fosse ischio-rectale Terminaison dans les nœuds inguinaux À la partie supérieure, drainage mixte, hypogastrique et inguinal

La loge rectale Limites composites Péritoine En v Se poursuit par fascia de Denonvilliers Septum antérieur (recto-séminal et recto- prostatique ; recto vaginal)

La loge rectale Limites composites Péritoine Septum antérieur (recto-séminal et recto-prostatique ; recto vaginal)

La loge rectale Limites composites Limite postérieure : fascias présacral et viscéral rectal (f. recti) Limites latérales : fascia viscéral rectal (renforcé par plis recto utérins chez la femme) contenant le plexus hypogastrique inférieur

Anatomie des ligaments utéro sacrés Dimensions 12 – 14 cm de long 2 – 3 cm de hauteur 0,5 - 2 cm d’épaisseur Contenu Éléments vasculaires latéraux Éléments nerveux centraux

Anatomie des ligaments utéro sacrés D Vu et al., Int Urogynecol J 2010; 21 : 1123 - 1128 Dimensions 12 – 14 cm de long 2 – 3 cm de hauteur 0,5 -2 cm d’épaisseur Contenu Éléments vasculaires latéraux Éléments nerveux centraux

Mesorectum Tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérales, antérieure et postérieure du rectum Entouré circonférentiellement par le fascia recti, indépendant du fascia pré-sacré en arrière du fascia prostato-péritonéal de Denonvilliers en avant dont il est séparé par un plan avasculaire Contient les vaisseaux et lymphatiques péri-rectaux

Rôle de l’imagerie Marge de résection longitudinale : distance entre pole inférieur de la tumeur et marge anale Marge de résection latérale : plus petite distance entre tumeur et fascia recti Staging T, N et M

Post test L’espace sous-péritonéal est segmenté par les lames sacro recto génito pubiennes vrai Les lames sacro recto génito pubiennes sont des lames porte vaisseaux et nerfs vrai Le drainage lymphatique du rectum se fait en partie vers les nœuds inguinaux vrai Le méso rectum est circonscrit par le fascia recti vrai Le muscle releveur de l’anus s’insère sur le fascia du muscle obturateur interne vrai