Principe de la T2A et valorisation de l’activité interne en milieu hospitalier Les ressources d’un pôle d’imagerie pourquoi et comment valoriser l’activité interne ? D Sirinelli La vision libérale JL Déhaine

Les recettes d’un établissement public MIGAC

Ressources d’un établissement MIGAC et Meri Remboursement actes Rémunération GHM DMI Patients hospitalisées : Patients Externes

T2A et PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information Une obligation pour les hôpitaux et cliniques Enregistrement systématique de données médico administratives pour chaque hospitalisation Fondé sur la nomenclature des GHM Classement exhaustif et exclusif : tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classification et dans un seul Objectif : «recenser l’activité pour mesurer les coûts et attribuer une rémunération ».

Rémunération des GHM : Valorisation de toute hospitalisation Un séjour = un GHM = une rémunération GHS groupe homogène de séjour GHS varie Entre public et privé Dans le temps : Révision annuelle :↑ nombre GHM → valeur du GHM ↓ En pratique : pour un GHM remboursement < coût réel

Du coût au remboursement Combien coûte réellement un séjour ? Evaluation nationale ATIH : Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation Echelle Nationale de Coûts Combien est-il remboursé ?

ATIH Echelle nationale de coûts : ENC Alimentées par la comptabilité analytique des CH et quelques CHU Recense toutes les charges et toutes les activités de ces hôpitaux Etablit un coût moyen par GHM ATIH

ENC : établit un coût moyen par GHM Estimation du coût moyen par GHM Incluant toutes les dépenses dont celles d’imagerie Certaines dépenses sont facilement imputables à un séjour donné : ex coût d’achat par l’hôpital de la prothèse de hanche Estimation d’un coût imagerie plus difficile Comment sont exactement calculées les dépenses liées à l’imagerie ??

Ressources d’un pôle d’imagerie Rémunération GHM Remboursements actes DMI MIGAC Actes Patients Externes consultants hospitaliers Urgences Actes des patients hospitalisées : ?

M Claudon

Pourquoi valoriser l’activité interne ? Notion de compte de résultats Déficitaire ou excédentaire ? Notion d’efficience Pouvoir défendre ses propres projets

Les patients hospitalisés % variable selon le service Les plus consommateurs de ressources Temps d’examen long Pathologies complexes Dépendance ! la valorisation incluse dans le tarif du GHM versé par la SS à l’hôpital (pôle clinique)

Pre requis Système d’information adapté Recensement exhaustive de tous les actes Accord sur le mode de valorisation des actes

Comment valoriser cette activité interne ? Qui paye le pôle? Les pôles cliniques Circulation fictive d’argent dans l’établissement Que reçoit le pôle pour ces actes ? Mode de valorisation ?

Comment valoriser cette activité interne ? Dotation globale du pôle Sur toute l’activité Sur chaque GHM Rémunération à l’acte Selon les tarifs de la CCAM Selon les ICR Selon Contrat passé dans l’établissement

1.1 Dotation globale sur tout le pôle Montant correspondant à ses charges Aucune relation avec l’activité Aucune incitation à l’efficience Impossibilité de financer de nouveaux projets

1.2 dotation par GHM » %? Rémunération GHM Remboursements actes DMI MIGAC Actes Patients Externes consultants hospitaliers Urgences Actes des patients hospitalisées : Dotation par GHM %?

1.2 Dotation sur GHM Prélèvement forfaitaire sur chaque GHM selon un montant préétabli dans l’ECN Estimation d’un Pourcentage d’Imagerie PI PI : coût GHM/ coût imagerie Comment sont exactement calculées les dépenses liées à l’imagerie ??

Ventilation des coûts imagerie Sur tous les GHM ? Sur GHM susceptibles d’utiliser Imagerie ? Sur GHM réellement associés à imagerie ? Répartition liée aux ICR ??? GHM 1 Charges imagerie GHM 2 GHM 3 GHM 4

Problèmes de l’inclusion des charges imagerie dans l’ECN Atih dispose des informations sur les coût des plateaux d’imagerie mais ne dispose pas de l’exhaustivité du recensement des actes réalisés en interne Pour repartir ces charges sur les différents GHM elle procède de façon approximative en prenant en compte les ICR des actes quand ceux-ci sont recensés

2 Rémunération à l’acte ! Mais quel tarif ? Selon les tarifs de la CCAM Selon les ICR Selon Contrat passé dans l’établissement Contrats d’objectifs Contrats spécifiques Aucune règle préétablie aujourd’hui !

Ressources d’un pôle d’imagerie « tout CCAM » Rémunération GHM Remboursements actes DMI MIGAC Actes Patients Externes consultants hospitaliers Urgences Actes des patients hospitalisées : ? Remboursements actes

Ressources d’un pôle d’imagerie « tout CCAM » Facile à mettre en œuvre Rémunération souvent insuffisante ! Fonction de la complexité des patients Prise en charge plus complexe que patient ambulatoire habituel réanimations et soins continus Pédiatrie

Valorisation des actes internes sur la base des « ICR » Remboursements actes MIGAC Rémunération GHM DMI Actes des patients hospitalisées : Actes Patients Externes consultants hospitaliers Urgences Remboursements actes ICR

Problématique des ICR Regroupe 2 entités dans le temps Incertitudes Indice de Complexité Relative Indice de Coût Relatif Incertitudes Comment ont-ils étés établis ? Comment ont-il évolués ?

ICR : Indice de Coût Relatif A chaque acte est attribué un ICR : nombre d’unités d’oeuvre Correspond aux moyens mis en œuvre pour sa réalisation Permet en théorie de comparer les actes entre eux Cléf de répartition permettant de ventiler sur chaque séjour hospitalier la partie de charges liées à l’imagerie

Les ICR des actes d’imagerie À chaque acte pour un patient standard a été attribué un ICR Un ICR n’est pas un coût absolu mais une clef de répartition Il peuvent servir à évaluer l’efficience d’un service d’imagerie

Valorisation des ICR base nationale Coût médical (temps médical associé à la CCAM) Coût para médical Consommables Amortissement Définition d'un coût moyen par UO ??

ICR outil d’évaluation efficience du service d’imagerie Chaque service connaît Ses charges totales Sa production totale ICR Somme de tous ses actes (echo + IRM + radio….) Et donc de toutes les Unités d’Oeuvres produites ICR X nbres d’actes Il peut donc calculé le coût moyen de son UO Charges Totales / nbre d’UO Et comparer ce coût moyen par UO à Ses résultats de l’année précédente Les résultats d’un autre service

Valorisation des actes internes base « prix de production » Remboursements actes MIGAC Rémunération GHM DMI Actes des patients hospitalisées : Actes Patients Externes consultants hospitaliers Urgences Remboursements actes

Mode de calcul : coût de production Revient à faire payer aux pôles cliniques le prix coûtant de la prestation interne, sans bénéfice Neutraliser pour le pôle d’imagerie le surcoût lié à la complexité de la prestation hospitalière Pour un acte le pôle clinique paye 2 choses Le forfait technique (s’il existe) au tarif national Le prix au tarif national de l’acte pondéré d’un indice de coût hospitalier Appelé « coût moyen par unité d’œuvre » ou « taux »

Mode de calcul : coût de production Tous les actes internes ou externes auxquels sont attachés des charges Valorisés en tenant compte de la tarification officielle Hors modificateurs Hors forfaits techniques Prix de l’euro imagerie Tous les actes internes auxquels sont attachés des charges Valorisés en tenant compte de la tarification officielle Hors modificateurs Hors forfaits techniques Toutes les charges + les moyens communs

Plan Les ressources d’un pôle d’imagerie La vision libérale pourquoi valoriser l’activité interne Comment Valoriser Valorisation des GHM La vision libérale