Foie Gras : ABCDaire de la prise en charge nutritionnelle R. ANTY, MD, PhD Pôle Digestif-Unité d’Hépatologie CHU de Nice Inserm U895 « Equipe 8: Complications hépatiques de l’Obésité »

Plan Alimentation Bouger Les maladies du foie gras non alcoolique : définition et position du problème ABCDaire des mesures hygiéno-diététiques Alimentation Bouger …et le reste

un spectre d’anomalies hépatiques Les stéatopathies métaboliques (NAFLD): un spectre d’anomalies hépatiques Foie normal Accumulation hépatique de triglycérides Stéatose Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Fibrose Inflammation Souffrance cellulaire Cancer primitif du foie Cirrhose

un spectre d’anomalies hépatiques Les stéatopathies métaboliques (NAFLD) : un spectre d’anomalies hépatiques Foie normal Accumulation hépatique de triglycérides Stéatose Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Score NAS: NAFLD Activity Score (0-8) Steatosis (0-3) Inflammation (0-3) Ballonisation (0-2) Fibrose Inflammation Souffrance cellulaire Cancer primitif du foie Cirrhose

Les stéatopathies métaboliques: complications hépatiques du syndrome métabolique Siegel et al. Cancer 2009

L’obésité est fréquente Obepi 2009

Obésité abdominale : la silhouette en « pomme » Obésité androïde Homme TT≥94 cm Rapport T/H >1 Femme TT≥80 cm Rapport T/H >0,8 Nombreuses complications Obésité gynoïde Peu de complications

Augmentation progressive du tour de taille chez les hommes Augmentation progressive du tour de taille chez les femmes

Tissu adipeux : un véritable organe endocrine

Au cours de l’obésité : leptine adiponectine

Au cours de l’obésité : leptine Inflammation chronique modérée adiponectine Inflammation chronique modérée

Au cours de l’obésité : leptine Flux d’acides gras adiponectine Résistance à l’insuline Flux d’acides gras Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006 McCullough J Clin Gastroent 2006 Inflammation chronique modérée

Au cours de l’obésité : leptine Flux d’acides gras Athérosclérose HTA ? leptine Flux d’acides gras adiponectine Résistance à l’insuline Flux d’acides gras Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006 McCullough J Clin Gastroent 2006 Inflammation chronique modérée

Pourquoi s’intéresser aux mesures hygiéno-diététiques? Traitement de la/des cause(s) de la NASH Premier traitement de l’insulinorésistance et des éléments du syndrome métabolique : obésité dyslipidémie intolérance au glucose/diabète HTA Seul traitement recommandé en 2010 Aucun médicament n’a l’AMM pour la NASH

Objectifs Perte de poids de 7 à 10 % du poids initial principalement au dépens du tissu adipeux viscéral maintenue à long terme Diminution de l’incidence : des éléments du Syndrome métabolique des complications hépatiques des complications cardio-vasculaires de la mortalité

Les moyens …ABC Alimentation Bouger Comportements E… M… P…

Alimentation : les problèmes Excès calorique par rapport aux besoins Baisse des apports insuffisante par rapport à la baisse des dépenses Apports qualitativement inadaptés

Alimentation : Grands principes Etre aider par une diététicienne Limiter l’apport calorique global 1000 à 1200 kcal/j si poids< 90kg 1200 à 1500 kcal/j si poids> 90kg Restriction d’environ 600 kcal/J Limiter les aliments à forte densité énergétique Inclure des aliments à effet rassasiant (riches en eau, pauvres en lipides)

Alimentation : Glucides Hydrates de carbone 40 à 65% de l’apport calorique quotidien Choisir des hydrates de carbone à indice glycémique bas Bannir les sodas en particulier chez l’enfant

Alimentation : Lipides Lipides 20 à 35% de l’apport calorique quotidien Favoriser les acides mono et poly-insaturés Effet anti-oxydant des oméga 3

Alimentation : Protéines Protéines : 20 à 25% de l’apport calorique total, sans dépasser 1,6g/kg/J Privilégier les viandes maigres, poissons non gras

Alimentation : et des fibres! Apports en fibres augmentent l’effet satiétogène diminue la densité énergétique diminue l’index glycémique des aliments 30g/J

Alimentation : micronutriments Apport en micronutriments (vitamines, minéraux..) Fait lors d’une alimentation riche en fruits et légumes et en produits laitiers

Alimentation : quel régime? Différents régimes peuvent être proposés Régime riche en hydrates de carbone (50 à 65% de l’apport énergétique) Régime pauvre en hydrates de carbone type Atkins (<40% de l’apport énergétique) Régime méditerranéen

Alimentation : quel régime? Globalement effet pondéral similaire Meilleur profil lipidique pour le régime pauvre en hydrate de carbone Choisir un régime adapté en fonction des préférences individuelles Diminution de l’efficacité au cours du temps du fait de la baisse de l’observance

Alimentation : et l’alcool? Une consommation minime et régulière d’alcool (1 verre de vin rouge/J) aurait des effets bénéfices: au niveau cardio-vasculaire au niveau de la NASH. Une consommation supérieure est associée à un effet « adipogénique » Dunn et al. Hepatology 2008

Bouger Augmentation de l’activité physique >150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre Activité de type endurance

Bouger Augmentation de l’activité physique >150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre Activité de type endurance À faire seul

Bouger Augmentation de l’activité physique >150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre Activité de type endurance À faire seul ou en groupe ou en famille

Comportements à modifier La modification durable des comportements est nécessaire Répétition des séances de motivation Dépistage et prise en charge spécifique de troubles du comportement alimentaire et des addictions alimentaires

Individualiser et intensifier la prise en charge Donner des consignes écrites Ne pas se limiter à de conseils généraux Intégrer les difficultés rencontrées par le patient Petits groupes de travail hebdomadaires menés par une diététicienne Encourager la marche et les autres activités physiques Promrat et al. Hepatology 2009

Individualiser et intensifier la prise en charge Tenu d’un journal quotidien évalué chaque semaine par un soignant Attribution individuelle d’objectifs : de changements comportementaux de perte de poids d’activité physique de nutrition Apprentissage hebdomadaire des techniques de résolution de problèmes et de prévention de la rechute Promrat et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont-elles efficaces? Etude randomisée contrôlée comparant des mesures hygiéno-diététiques suivies renforcées (Lifestyle, n=20) versus des mesures standards (control, n=10), chez des adultes obèses (Syndrome Métabolique 70%, diabète 45%), biopsie hépatique avant et en fin de suivi (12 mois) * * * * * p<0,05 vs control Promrat et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont-elles efficaces? Promrat et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont-elles efficaces? Promrat et al. Hepatology 2009

Le diabète de type 2 peut être prévenu grâce aux mesures hygiéno-diététiques 522 patients finlandais en surpoids ou obèses suivis 3 à 6 ans; Intervention group: 7 interventions individualisées la 1ère année, puis 4/an pour la nutrition et l’activité physique 1èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS P<0,001 1èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS 522 intolérants aux sucres (conseiling individuels : poids, prise de poids, gras, exercice physique) Tumilehto et al. N Engl J Med 2001;344:1342-50

P<0,001 entre chaque groupes Les mesures hygiéno-diétetiques sont plus efficaces que la metformine pour prévenir l’apparition d’un diabète P<0,001 entre chaque groupes 3234 patients américains, obèses, intolérants au glucose, 68% de femmes, âge moyen 51 ans, suivi moyen 2,8 ans Placebo Metformine: 850mgx2/J Lifestyle=Mesures Hygiéno-diététiques: objectif de perte de 7% du poids initial et 150mn d’activité physique/semaine, suivi mensuel Knowler et al. N Engl J Med 2002

Les mesures hygiéno-diétetiques sont plus efficaces que la metformine pour prévenir l’apparition d’un diabète P<0,001 P<0,001 Plus d’effets secondaires à type de troubles gastro-intestinaux dans le groupe metformine Knowler et al. N Engl J Med 2002

Impact à long terme de l’éducation thérapeutique sur le diabète Intervention active Suivi (années) Incidence cumulée d’apparition d’un diabète de type 2 (%) P<0,05 577 adultes chinois, en surpoids, intolérants au glucose, suivis 20 ans Guangwei et al. Lancet 2008;371:1783-89

L’activité physique est fondamentale Diminution du contenu hépatique en triglycérides (HTGC) et de la surface du tissu adipeux viscéral évalués par IRM, chez 19 patients obèses sédentaires, suivis 1 mois, effectuant 3 séances de 30 à 45 mn de bicyclette ergométrique, en l’absence de diminution du poids et du BMI Johnson et al. Hepatology 2009

L’activité physique est fondamentale 141 patients en surpoids avec une NAFLD suspectée, suivis 3 mois, 3 à 6 sessions de conseil bimensuelles, pour atteindre un niveau d’activité physique de 150mn/semaine minimum voire 200mn/semaine, adapté à chaque patient versus un groupe contrôle St George et al. Hepatology 2009

Amélioration des enzymes du foie similaire quelque soit l’importance de l’augmentation de l’activité physique *p<0,05 versus baseline **p<0,001 versus baseline Activité physique maintenue ≥ 150mn (non augmenté) Activité physique augmentée ≥ 60mn/S St George et al. Hepatology 2009

L’activité physique est fondamentale Activité physique diminuée ou maintenue <150mn/S Activité physique maintenue ≥ 150mn (non augmenté) Activité physique augmentée ≥ 60mn/S St George et al. Hepatology 2009

Enfant Mettre en application le programme ABC pour toute la famille Forte incidence de l’obésité et progression de l’obésité dans l’enfance et l’adolescence Modifier l’hygiène de vie de toute la cellule familiale

Ces mesures sont efficaces chez l’enfant aussi Etude randomisée: 53 enfants âgés de 11,9(3,6-18)ans, pesant 62,5(26-101)kg, 2 groupes : Vitamine E et vitamine C (n=25) versus placebo (n=28), pendant 2 ans Pour tous mesures hygiéno-diététiques : Suivi mensuel pendant 2 ans, Equipe multidisciplinaire, Régime hypocalorique 25-30 cal/kg/J si surpoids ou obésité, Régime isocalorique 40-45 cal/kg/J si BMI normal, Hydrate de carbone 50-60% Lipide 23-30% protéine 15-20% Activité physique quotidienne de 45mn Evaluation des ingesta et de l’activité physique à chaque visite, Adaptation individuelle, Biopsie hépatique avant et en fin de traitement Nobili et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont efficaces chez l’enfant aussi Nobili et al. Hepatology 2009

Facteurs de risque à corriger Tabac Alcool Comorbidités hépatiques : dépistage des hépatites virales B et C et du VIH

Multidisciplinarité Pour la mise en pratique des règles ABC Pour le dépistage et la prise en charge : des éléments du syndrome métabolique, du diabète, des complications cardio-vasculaires, d’un syndrome d’apnée du sommeil, d’un syndrome des ovaires polykystiques, du carcinome hépatocellulaire

Persévérer

Conclusion Pathologie du XXI siècle Appliquer les règles hygiéno-diététiques systématiquement, de façon personnalisée, avec l’aide d’une équipe Efficacité prouvée En cas d’échec, persévérer et envisager une association à un/des traitements médicamenteux en cours d’évaluation