ENDOMETRIOSES Dr F. NOUTSOUGAN 15/01/08

Généralités Définition: Présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine Distinction entre endométriose externe et endométriose interne (adénomyose) Fréquence: 1 à 2% de la pop générale, 10% des femmes de 30 à 40 ans.

Age: âge de procréer, plus fréquente de 30 à 50 ans Age: âge de procréer, plus fréquente de 30 à 50 ans. Extrêmes décrits: 10 an ½ , 76 ans Ethnie: Asiatique > Caucasienne > Africaine (âge, attitudes culturelles différentes?) Facteur socio-économique: haut niveau socio-économique, profil particulier ( angoissée, intelligente, ..

Facteurs de risque ATCD: ATCD familial au 1er degré, exposition au distilbène, curetages itératifs Reflux menstruel augmenté: malformation obstructive, règles précoces, cycles courts, règles abondantes, Facteurs protecteurs Exercice physique, tabagisme

ENDOMETRIOSE EXTERNE Localisation: À l’intérieur du pelvis: ovaires, ligaments utéro-sacrés, Douglas, grêle terminal, recto-sigmoïde, péritoine… Col, vagin, périnée.. Autres: pleurale, pulmonaire, diaphragmatique..

Etiologies Transplantation de fragments d’endomètre du fait d’un reflux menstruel par les trompes. Théorie métaplasique sous l’effet de différents stimuli ( hormonaux, infectieux) Théorie immunitaire: l’acceptabilité et le devpt de la greffe endométriale dus à un déficit immunitaire.

Clinique Polymorphisme sémiologique Algies : permanentes ou intermittentes sous forme de: « 5d » dysménorrhée (secondaire et tardive), dyspareunie (profonde et postérieure), défécation douloureuse, dysurie, douleur pelvienne. Stérilité Les ménorragies parfois saignotements péri-ovulatoires et prémenstruels

Autres: troubles digestifs, urinaires, hémoptysie cataméniale, sciatalgie.. Examen: recherche une rétroversion utérine fixée, des noyaux douloureux du Douglas surtt utéro-sacrés. une tumeur ovarienne à l’ex des annexes

Ex complémentaires Echo vaginale: Oriente le diagnostic si kyste ovarien (endométriome): présence de fins échos intrakystiques qui se mettent en mouvement après mobilisation du kyste. Si ponction échoguidée: liquide chocolat HSG (dans le cadre d’une stérilité) Diverticules, dilatations localisées au niveau des trompes, oblitération distales type hydro ou hématosalpinx..

La coelioscopie : Examen de choix, permet de voir les lésions: points bleutés sur le péritoine, les ovaires… Permet de faire un bilan précis, la classification et d’apprécier la gravité de la maladie.

Nodule endométriosique et endométriose périt.superficielle

1.Nodule recto-vaginal 2.endométriose des utéro-sacrés

endométriome

Evolution Evolution spontanée: aggravation des lésions par prolifération des îlots. Parfois rupture de kyste → hémopéritoine Parfois régression des lésions Guérison spontanée si grossesse quand elle est possible et ménopause (des cas ont été décrits après ménopause mais rares)

Endométriose et stérilité La stérilité concerne 30 à 50 % des femmes porteuses d’une endométriose Mécanisme: Gêne à la captation du follicule par le pavillon Gêne à la motricité de la trompe Trouble de l’ovulation ( pas d’ovulation dans 17% des cas)

Traitement Traitement médical: Les progestatifs: A forte dose et en continu, effets secondaires: prise de poids, hirsutisme.. Le danazol: Effets secondaires: prise de poids, acné hirsutisme, crampes, nervosité.. Les analogues du LH-RH: bonne efficacité ; coût élevé bouffées de chaleur sécheresse vaginale.

Traitement chirurgical: Traitement conservateur: surtout par coeliochirurgie: enlever les noyaux d’endométriose, rétablir les conditions anatomiques plus favorables à la fécondation Traitement radical: hystérectomie totale avec castration et ablation du maximum de lésions

ADENOMYOSE Localisation: muscle utérin (myomètre) Etiologies: Traumatismes: grossesses, révision utérine, curetages→ diverticules pénètrent le myomètre, soit en communication avec la cavité utérine ou isolés. Facteurs de risque: multiparité, terrain familial Facteur protecteur: tabac par effet antiestrogène.

Clinique Surtt femmes de plus de 35 ans (40-50 ans) Après plusieurs grossesses Asymptomatiques: 35% des cas Douleurs pelviennes caractère cyclique, rythmées par les règles: dysménorrhée tardive ( 2ème – 3ème j), secondaire. Parfois algies pelviennes intermittentes Ménorragies, ménométrotrorragies (60% des cas). Pesanteur pelvienne

Examen: utérus augmenté de volume, régulier, dur, fibreux Parfois association de fibrome (50 %) et d’endométriose externe → diagnostic plus difficile

Examens complémentaires Biologie: Ca 125 peut être ↑( non spécifique) Echo vaginale: Présence de kystes (lacunes anéchogènes) au sein du myomètre Paroi postérieure plus épaisse Projections hyperéchogènes dans le myomètre ( flammèche)

IRM: aussi sensible que l ’écho vaginale; montre un excès d’épaisseur de la zone jonctionnelle, différencie fibrome de l’adénomyome. Hystéroscopie: petits orifices punctiformes (canaux diverticulaires) Hystérographie:diverticules courts, rectilignes parfois hypertrophie globale de la cavité utérine sans lacune

Evolution: Idem Stérilité: L’adénomyose peut avoir une action sur l’infertilité par action péjorative sur l’implantation. Grossesses possibles après traitement conservateur; risque obstétrical: rupture utérine

Traitement Traitement conservateur Avec désir de grossesse: analogues LH-RH, danazol, DIU au lévonorgestrel (Miréna) et au danazol, coelio Sans désir de grossesse: embolisation des artères utérines, coelio: ligatures des artères utérines, résection d’adénomyome, électrocoagulation myométriale

Hystéroscopie: endomectrectomie, résection myométriale limitée ( plus difficile si profonde → hystérectomie Traitement radical: hystérectomie, traitement de référence si traitement conservateur inefficace

Conclusion Affections bénigne très fréquente chez les femmes en âge de procréer Expression polymorphe vue les localisations variées mais le caractère cyclique et cataméniale oriente le diagnostic Traitement conservateur permet: de rétablir la fécondité et/ou de faire régresser les symptômes.