MALADIE ASTHMATIQUE

MALADIE ASTHMATIQUE DEFINITIONS: DEFINITION CLINIQUE - une dyspnée sifflante - variable récidivante volontiers nocturne - réversible spontanément ou sous l'effet d'un traitement par B2

MALADIE ASTHMATIQUE DEFINITIONS: DEFINITION FONCTIONNELLE - une obstruction bronchique - variable et réversible - (évalué par differentes méthodes: mesure du débit de pointe, la spirométrie avec le calcul du VEMS) - associée à une hyperréactivité bronchique.

MALADIE ASTHMATIQUE DEFINITIONS: DEFINITION ANATOMIQUE une inflammation des voies aériennes diffuse et reversible - avec une bronchite chronique desquamatives à éosinophiles

6-8 % DE LA POPULATION GÉNÉRALE MALADIE ASTHMATIQUE EPIDEMIOLOGIE FREQUENCE PREVALENCE: 6-8 % DE LA POPULATION GÉNÉRALE

Hospitalisations/an pour exacerbation de la maladie asthmatique MORBIDITE Hospitalisations/an pour exacerbation de la maladie asthmatique 50 000 à 100 000 Hospitalisation annuelle pour asthme aigu grave 8000 à 16 000 Admission en Réanimation et % de patients ventilés de l’ordre de 15% (stable sur les 10 dernières années) MORTALITE 1500-2000 DECES / AN PRISE EN CHARGE ++++

80 % des décès liés à l’asthme ASTHME AIGU GRAVE: MORTALITE 80 % des décès liés à l’asthme En milieu extrahospitalier 50% des dècès liés à l’asthme en réanimation Etat de mort cérébral survenue à domicile

MALADIE ASTHMATIQUE Dépistage des patients asthmatiques MORBIDITE MORTALITE Dépistage des patients asthmatiques Dépistage des patients à risque Education des patients Amélioration du traitement fond Evaluation de la gravité de la crise (+++)

MALADIE ASTHMATIQUE: PHYSIOPATHOLOGIE BRONCHE NX OBSTRUCTION 1) CONTRACTION MUSCULAIRE muscle 2) INFLAMMATION(+++) muqueuse 3) Secrétions MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

MALADIE ASTHMATIQUE: PHYSIOPATHOLOGIE BRONCHE NX OBSTRUCTION 1) CONTRACTION MUSCULAIRE muscle 2) INFLAMMATION(+++) muqueuse 3) Secrétions MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

MALADIE ASTHMATIQUE: PHYSIOPATHOLOGIE OBSTRUCTION INFLAMMATION(+++) Cellules clés PE LY TH2 Ag (Pollen) CYTOKINES IgE LY B Omalizumab MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

ASTHME AIGU GRAVE Physiopathologie OBSTRUCTION BRONCHIQUE DISTENSION ALVEOLAIRE (PEEP INTRISEQUE+++20cm d ’H2O) TRAVAIL MUSCULAIRE ++ muscles inspiratoires et expiratoires Distension thoracique pour pour maintenir les bronches ouvertes CŒUR: Post charge ventriculaire

ASTHME Facteurs prédisposants génétique OBSTRUCTION BRONCHIQUE Facteurs favorisants Facteurs aggravants MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

FACTEURS PRÉDISPOSANTS MALADIE ASTHMATIQUE FACTEURS PRÉDISPOSANTS Génétique Atopie FACTEURS FAVORISANTS Pneumallergènes ·domestiques : acariens, cafards, animaux (chat, chien…), moisissures… ·atmosphériques : pollen, moisissures Agents professionnels Allergies alimentaires Médicaments : aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens ; autres Tabagisme maternel FACTEURS AGGRAVANTS Tabagisme : passif, actif++++ Pollution : domestique, atmosphérique Infections respiratoires Pathologie O.R.L. Reflux gastro-oesophagien Facteurs hormonaux : puberté, ménopause, grossesse Exercice

MALADIE ASTHMATIQUE FORMES CLINIQUES L'asthme à dyspnée paroxystique - prodromes (céphalées, coryza, toux..) - bradypnée expiratoire de début brutal - le plus souvent, volontiers nocturnes - sifflante imposant la position demi assise calmée par l'inhalation de B2mimétique La fin de la crise est annoncée par une toux avec l'émission de crachats perlés

MALADIE ASTHMATIQUE L'asthme à dyspnée continue FORMES CLINIQUES L'asthme à dyspnée continue Etat de dyspnée permanente avec des crises plus ou moins régulières

MALADIE ASTHMATIQUE ASTHME AIGUE GRAVE FORMES CLINIQUES ASTHME A DYSPNEE PAROXYSTIQUE ASTHME A DYSPNEE CONTINUE ASTHME AIGUE GRAVE

ASTHME AIGU GRAVE: Critères de gravité Critères respiratoires Critères cardiaques Critères neurologiques ASTHME AIGUE GRAVE ASTHME AIGUE TRÈS GRAVE IMMEDIATS

ASTHME AIGU GRAVE Critères respiratoires Crise inhabituelle Orthopnée Sueurs Contraction des muscles accessoires Respiration paradoxale Sibilants aux deux temps Silence auscultatoire

ASTHME AIGU GRAVE Critères cardiaques FC > 120 Collapsus

ASTHME AIGU GRAVE Critères neurologiques Agitation Troubles de la conscience TROUBLE PSYCHIATRIQUE COMA

ASTHME AIGU GRAVE: Débit expiratoire de pointe

BUT: appréciation chiffrée du débit d'obstruction bronchique TECHNIQUE DU PEAK FLOW BUT: appréciation chiffrée du débit d'obstruction bronchique Technique: patient debout ou demi assis` inspiration profonde maximale puis expiration forcée la plus rapide possible faire 3 mesures INTERPRETATION normale:>500-600l/min (abaques) INTERET: Evaluation de la gravité d'une crise Evaluation de l'efficacité d'un traitement Dépistage des variations d'obstruction dans la journée

ASTHME AIGU GRAVE: Débit expiratoire de pointe = < 150L/min 25% de la théorique OBSTRUCTION SEVERE PRUDENCE SUR LES PATIENTS SEVERES

ASTHME AIGU GRAVE: TRÈS GRAVE Troubles de la conscience Pauses ou arrêt respiratoire Hypercapnie >50 mmHg

ASTHME AIGU GRAVE: Profil évolutif Explosif Lent IMPREVISIBLE F spastique F inflammatoire

ASTHME AIGU GRAVE: Asthme suraigu EXPLOSIF Sujet jeune Caractère inhabituel Facteur déclenchant: Stress Exposition allerginique massive AINS ?, Sulfites ?

ASTHME AIGU GRAVE Asthme “lent”:Periode d’ asthme instable Crises pluri-quotidiénnes Gêne respiratoire Résistance aux B2 agonistes Aggravation de l’obstruction bronchique Variations du DEP >20%

ASTHME AIGU GRAVE: Critères de gravité IMMEDIATS Critères respiratoires Critères cardiaques Critères neurologiques POTENTIELS +++ DESPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE

FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TERRAIN ASTHME AIGU GRAVE: Critères de gravité POTENTIELS FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TERRAIN Caractère ancien de l’asthme Caractère instable de l’asthme (grande variabilité diurne; aggravation progressive de l’obstruction) Hospitalisation ou accueil en service d’urgences dans l’année écoulée pour crise d’asthme aigu grave Antécédent de ventilation assistée pour crise d’asthme aigu grave Intolérance à l’aspirine ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens Mauvaise observance des thérapeutiques prescrites Traitement par corticoïdes systémiques en cours ou sevrage récent Tabagisme persistant Pathologie psychiatrique ou problèmes psychosociaux H

BILAN DE LA MALADIE ASTHMATIQUE ECARTER CE QUI N'EST PAS UNE CRISE D'ASTHME: RADIO, EFR EVALUER LA GRAVITÉ DE LA MALADIE ASTHMATIQUE RECHERCHER LES FACTEURS AGGRAVANTS

PARTIELLEMENT CONTRÔLÉ (AU MOINS L’UN DE CES   CONTRÔLÉ (TOUS LES CRITÈRES) PARTIELLEMENT CONTRÔLÉ (AU MOINS L’UN DE CES ELÉMENTS LORS D’UNE SEMAINE) NON CONTRÔLÉ SYMPTÔMES DIURNES < 2/semaines > 2 par semaine > 3 éléments d’un asthme partiellement contrôlé SYMPTÔMES NOCTURNES AU MOINS UNE ACTIVITÉ LIMITÉE Aucune AU MOINS 1, QUELLE QU’ELLE SOIT RECOURS AUX B2 DEP OU VEMS Normal < 80% prédit EXACERBATIONS > 1 par an 1 par semaine

CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE L’ASTHME ( GINA)   TABLEAU I CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE L’ASTHME ( GINA) Caractéristiques cliniques avant le traitement Symptômes nocturnes DEP  Palier 4 - Sévère - Persistant Permanents Activité physique limitée Fréquents ≤ 60 % des valeurs prédites Variabilité > 30 %  Palier 3 - Modéré Quotidiens Utilisation quotidienne de ß2-sympathomimétiques. Les crises perturbent les activités normales > 1 fois par semaine > 60 %, < 80 % des valeurs prédites  Palier 2 - Léger > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour > 2 fois par mois > 80 % des valeurs prédites Variabilité > 20 % à 30 %  Palier 1 - Intermittent < 1 fois par semaine Asymtomatique et DEP normal entre les crises ≤ 2 fois par mois Variabilité < 20 % - La présence de l’une des caractéristiques de gravité suffit à placer un patient dans cette catégorie - Les patients à n’importe quel niveau de gravité – même asthme intermittent – peuvent présenter des crises graves

FACTEURS PREDISPOSANTS, FAVORISANTS et AGGRAVANTS DE l’ASTHME TABEAU 1 FACTEURS PREDISPOSANTS, FAVORISANTS et AGGRAVANTS DE l’ASTHME   Facteurs prédisposants Génétique Atopie Facteurs favorisants Pneumallergènes ·domestiques : acariens, cafards, animaux (chat, chien…), moisissures… ·atmosphériques : pollen, moisissures Agents professionnels Allergies alimentaires Médicaments : aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens ; autres Tabagisme maternel Facteurs aggravants Tabagisme : passif, actif Pollution : domestique, atmosphérique Infections respiratoires Pathologie O.R.L. Reflux gastro-oesophagien Facteurs hormonaux : puberté, ménopause, grossesse Exercice

MALADIE ASTHMATIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE FACTEUR DÉCLENCHANT

CORTICOIDES Bétamimetiques Atropiniques ASTHME OBSTRUCTION B/D SNA B/C ADRENERGIQUE OBSTRUCTION B/D SNA 1) CONTRACTION MUSCULAIRE ANTICHOLINERGIQUE B/C 2) INFLAMMATION(+++) NANC 3) Secrétions MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

MALADIE ASTHMATIQUE TRAITEMENT OXYGENATION LUTTER CONTRE LA BRONCHOCONSTRICTION B2 AGONISTES LUTTER CONTRE L’INFLAMMATION CORTICOIDES SPRAY, POUDRE, S/C, AEROSOLS, OU IV FOND URGENCE

MALADIE ASTHMATIQUE B2 agonistes Effet B/D en agissant directement sur les récepteurs B2 du muscle lisse bronchique Action directe, rapide, puissante SPRAY, POUDRE, S/C, AEROSOLS, OU IV

PENETRATION VOIES AERIENNES:10-15% TECHNIQUE DU SPRAY SECOUER le spray Tenir le spray verticalement embout buccal vers le bas, à 4 cm de la bouche EXPIRER doucement sans forcer Déclencher la bouffée en appuyant sur la cartouche INSPIRER lentement et profondément (4 secondes) Retenir la respiration durant 5-10 secondes Attendre 1 min la bouffée suivante PENETRATION VOIES AERIENNES:10-15%

BRICANYL S/C EN VILLE EN CAS D’URGENCE BRONCHODILATATEURS B2 agonistes Durée Dose par bouffées Dose Max /J SALBUTAMOL Ventoline* 4-6H 100g < 15 TERBUTALINE Bricanyl* 500 g < 8 SALMETEROL Serevent* 12H 25-50 g < 4(50 ) FORMOTEROL Foradil* 12 g(gel) <4 gélules BRICANYL S/C EN VILLE EN CAS D’URGENCE AEROSOLS VENTOLINE OU BRICANYL 5mgr SALBUTAMOL IV

MALADIE ASTHMATIQUE AEROSOLS Technique de nébulisation 5mgr de Ventoline ou Bricanyl aérosol Diluer dans 4ml de sérum physiologique Débit d’oxygène:6-8L/min Apparition d’un nuage blanc

BRICANYL S/C EN VILLE EN CAS D’URGENCE BRONCHODILATATEURS B2 agonistes Durée Dose par bouffées Dose Max /J SALBUTAMOL Ventoline* 4-6H 100g < 15 TERBUTALINE Bricanyl* 500 g < 8 SALMETEROL Serevent* 12H 25-50 g < 4(50 ) FORMOTEROL Foradil* 12 g(gel) <4 gélules BRICANYL S/C EN VILLE EN CAS D’URGENCE AEROSOLS VENTOLINE OU BRICANYL 5mgr SALBUTAMOL IV

MALADIE ASTHMATIQUE BRONCHODILATATEURS ANTICHOLINERGIQUES ATROVENT

ANTICHOLINERGIQUES 6-8H 20 g < 8 24H 1 bouffée BRONCHODILATATEURS Durée Dose par bouffées Dose Max /J IPATROPIUM BROMIDE Atrovent* 6-8H 20 g < 8 TIOTROPIUM Spiriva* 24H 1 bouffée

MALADIE ASTHMATIQUE BRONCHODILATEURS ADRENALINE B/D puissant, bref AEROSOLS (continue) IV(collapsus)

MALADIE ASTHMATIQUE CORTICOIDES Effets: Diminution de l’inflammation Diminution de l’hypersécrétion bronchique Augmentation du nombre de récepteurs B2 Action génomique: Effet retardé SPRAY, POUDRE, AEROSOLS, OU IV

O2++++ TRAITEMENT DE LA CRISE EN CRISE SIMPLE: (à domicile) VENTOLINE EN SPRAY OU EN CHAMBRE BRICANYL sous cutané RASSURER   En AAG : A l’hôpital O2++++ +AEROSOLS + CORTICOIDES IV (Soludecadron,Solumedrol*, Hemisuccinate d'hydrocortisone*)

OXYGÈNE TOUJOURS+++ en cas de crise Débit > 5 L/min Lunettes, sonde, masque à haute concentration Monitorage SpO2 (Objectif > 92%)

DANS TOUS LES CAS VERIFICATION SURVEILLANCE   MALADES NON VENTILÉS Concience, FC, TA, FR, PF Cf signes de gravité MALADES VENTILÉS   DANS TOUS LES CAS VERIFICATION RÉGULIERE DES VOIES VEINEUSES

VENTILATION VNI

VENTILATION

DANS TOUS LES CAS VERIFICATION SURVEILLANCE   MALADES NON VENTILÉS Concience, FC, TA, FR, PF Cf signes de gravité MALADES VENTILÉS   Adaptation à la machine Pression d'insufflation DANS TOUS LES CAS VERIFICATION RÉGULIERE DES VOIES VEINEUSES

1) Au niveau de la structure d'accueil MATERIEL NECESSAIRE 1) Au niveau de la structure d'accueil   Sonde à oxygène Nécessaire à perfusion Nébulisation Débitmètre Médicaments (Brycanyl*, Ventoline* aérosols, Salbutamol) Matériels pour gaz du sang

2) En réanimation, en salle de déchoquage MATERIEL NECESSAIRE 2) En réanimation, en salle de déchoquage Matériel pour intubation (laryngoscope, pince de macgill, sondes d'intubation...) Ballon ambu Scope Saturomètre Système d'aspiration DRAINAGE T

EN TRAITEMENT DE FOND Ventoline à la demande (asthme léger)   B2+ corticoides inhalés ( Becotide 250, Pulmicort..) (asthme modéré) B2+ corticoides inhalés+ theophyline+corticoides per os (asthme sévère)

EDUCATION Apprendre à se servir d'un PF Apprendre à se servir d'un spray Que faire en cas de crise   Savoir bien distinguer les corticoides inhalés des B2 adrenergiques Contrôler son environnement:

LUTTE CONTRE LES ACARIENS: CONTRÔLE DE L’ENVIRONNEMENT LUTTE CONTRE LES ACARIENS: Protéger le matelas dans un house impermeable Protéger l'oreiller dans une house impermeable ou le laver toutes les semaines Laver les draps toutes les semaines à 55° Retirer les moquettes et tapis Réduire l'hygrométrie à 50% Utiliser des ascaricides (?)

CONTRÔLE DE L’ENVIRONNEMENT Éviter une inhalation massive d'allergène: éviction des animaux, du tabac Réduire l'humidité d'un appartement Éviter certains médicaments

CONCLUSIONS TRAITEMENT ADAPTÉ • IMPORTANCE DE L’EVALUTION CLINIQUE DE AAG TRAITEMENT ADAPTÉ DÉCÈS EDUCATION++++

1500-2000 DECES / AN ASTHME AIGU GRAVE EPIDEMIOLOGIE FREQUENCE DES ASTHMES:3.500.000 CONSULATATIONS URGENCES:50- 100.000 USI:10.000-15000 (1000VC) 1500-2000 DECES / AN

ASTHME AIGU GRAVE Physiopathologie OBSTRUCTION BRONCHIQUE F inflammatoire CS HRB Asthme Nx B2 agonistes

ASTHME AIGU GRAVE: Evaluation de la gravité Objectif: Evaluation de la prise en charge de l’asthme modéré et sévère Résultats: Absence de modification de traitement chez 60 % des patients ayant contacté leur medecin pour aggravation Hartert:AMJ 1996;100:386-94

ASTHME ALLERGENES ACARIENS: poussières de maison (asthme nocturne) Cafards (blatella germanica) Moisissures (alternaria,aspergillus) Animaux (chat)(asthmes brutaux) Pollens (rhinite)(calendrier,région)(graminées,cyprès) Allergènes alimentaires(sulfites) Allergènes professionnelles Médicaments (AINS, Collyres B)

ASTHME AIGU GRAVE SUEURS (+) SUEURS (-) ORTHOPNEE 134+21 73+55L/min DDorsal 222+75* *=Aucun patient hypercapnique Brenner Am J med 1983;74:1005-9

FACTEURS DE RISQUE LIÉS AUX FAITS RÉCENTS ASTHME AIGU GRAVE: Critères de gravité potentiels FACTEURS DE RISQUE LIÉS AUX FAITS RÉCENTS Gravité des crises Diminution du DEP Augmentation de la consommation de médicaments Résistance au traitement Appel téléphonique SMUR, SAMU, BSPP Fréquence des crises Intervalles inter crises de moins en moins «asymptomatiques» Augmentation de la consommation de médicaments

B2 agonistes 4-6H 100g < 15 500 g < 8 12H 25-50 g BRONCHODILATATEURS B2 agonistes Durée Dose par bouffées Dose Max /J SALBUTAMOL Ventoline* 4-6H 100g < 15 TERBUTALINE Bricanyl* 500 g < 8 SALMETEROL Serevent* 12H 25-50 g < 4(50 ) FORMOTEROL Foradil* 12 g(gel) <4 gélules

4-6H 100g < 15 500 g < 8 6-8H 20 g 12H 25-50 g < 4(50 ) BRONCHODILATATEURS Durée Dose par bouffées Dose Max /J SALBUTAMOL Ventoline* 4-6H 100g < 15 TERBUTALINE Bricanyl* 500 g < 8 IPATROPIUM BROMIDE Atrovent* 6-8H 20 g SALMETEROL Serevent* 12H 25-50 g < 4(50 ) FORMOTEROL Foradil* 12 g(gel) <4 gélules TIOTROPIUM Spiriva* 24H

OXYGÈNE TOUJOURS+++ en cas de crise Débit > 5 L/min Lunettes, sonde, masque à haute concentration Monitorage SpO2 (Objectif > 92%) Inégalités VA/Q Inhibition de la vasoconstriction artérielle pulmonaire hypoxique Pas d’aggravation de la PaCO2

ASTHME AIGU GRAVE Prévention de l’asthme mortel PRISE EN CHARGE ++++ Dépistage des patients asthmatiques Dépistage des patients à risque Education des patients Amélioration du traitement fond Evaluation de la gravité de la crise (+++)

ASTHME AIGU GRAVE: Critères de gravité IMMEDIATS Critères respiratoires Critères cardiaques Critères neurologiques POTENTIELS +++ DESPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE

CORTICOIDES Bétamimetiques Atropiniques ASTHME OBSTRUCTION B/D SNA B/C ADRENERGIQUE OBSTRUCTION B/D SNA 1) CONTRACTION MUSCULAIRE ANTICHOLINERGIQUE B/C 2) INFLAMMATION(+++) NANC 3) Secrétions MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE INFLAMMATOIRE DES VOIES AERIENNES

MALADIE ASTHMATIQUE DESPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE Conditions socioéconomiques défavorables Instabilité psychique Asthme instable

Évaluation selon la réponse au traitement par la mesure du DEP (aux Urgences) DEP après 2 heures traitement standardisé DEP  70% : bonne réponse  retour à domicile DEP < 70% : réponse insuffisante  traitement complémentaire DEP 3-4 heures après renforcement thérapeutique DEP > 70% : bonne réponse  retour à domicile DEP entre 50-70% : réponse intermédiaire DEP < 50% : réponse insuffisante  hospitalisation

ASTHME AIGU GRAVE VENTILATION PETITS VOLUMES FREQUENCE FAIBLE Te LONG

CRITERES D’EVALUATION DE LA SEVERITE et du CONTROLE DE L’ASTHME TABLEAU 1 CRITERES D’EVALUATION DE LA SEVERITE et du CONTROLE DE L’ASTHME   Pendant l’année précédent la consultation Pendant le mois précédent la consultation · Nombre d’hospitalisation (s) ou de consultation (s) aux urgences pour asthme aigu grave · Consommation totale cumulée de corticoïdes oraux · fréquence des réveils nocturnes · fréquence des gênes respiratoires au réveil dans la journée · limitation de l’activité quotidienne normale · consommation de bronchodilatateurs · mesure du débit de pointe ou du V.E.M.S.