LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRUGIE NEPHROLOGIQUE SOINS PRE ET POST-OP

RAPPELS DES DIFFERENTES VOIES D’ABORD CHIRURGICALES L’ENDOSCOPIE = par voies naturelles ou par voie percutanée LA CHIRURGIE OUVERTE = qui suppose une incision cutanée et un abord direct de l’organe LA COELIOSCOPIE = après création d’un pneumopéritoine, permet une intervention par l’intermédiaire des orifices de trocarts cutanés abdominaux

SOINS EN PRE-OPERATOIRE Patient programmé ou admis en urgence Décision opératoire posée Comme pour chaque patient qui doit être opéré une consultation d’anesthésie est obligatoire Cette préparation comprend 3 volets

Préparation physique Hygiène corporelle ( douche bétadinée) en fonction des protocoles du service Préparation du champ opératoire ( rasage – tonte) en fonction des protocoles du service Patient à jeun au moins 12h avant l’intervention (voir prescription médicale)

PREPARATION PSYCHOLOGIQUE Un bon niveau d’information des patients tend à limiter leur anxiété en postopératoire Les explications données doivent tenir compte du degré de compréhension et de questionnement du patient et/ou de son entourage L’IDE reformule des informations déjà données en général par le médecin Accueil et installation importants ++++

Préparation du dossier administratif et médical 1/3 Le dossier médical : - bilan sanguin ( cf PM) et groupe sanguin - radio -ECBU - +/- ECG selon PM - vérifier l’existence de tous les clichés radiologiques, scanner, IRM, UIV …. avec compte rendu qui figurent dans ce dossier - et tous les autres examens demandés ( EFR, écho cardiaque, doppler…… )

Préparation du dossier médical et administratif 2/3 Le dossier médical : - l’observation médicale - le dossier d’anesthésie - le dossier transfusionnel Le dossier de Soins Infirmier : - feuille de préparation opératoire - fiche de prescription - transmissions

Préparation du dossier médical et administratif 3/3 Le dossier administratif : - autorisation d’opérer pour les mineurs et pour les patients sous tutelle par exemple de leur représentant légal - consentement éclairé signé par le patient ou son représentant - coordonnées de la personne à prévenir - étiquettes du patient

Préparation le jour de l’intervention 1/2 Patient à jeun Préparation physique ( douche, ablation de toutes les prothèses, retrait du vernis, ….) Prise de constantes : pouls, tension et température et noter sur pancarte et/ou feuille de préparation pré-op Le patient met une chemise de bloc

Préparation le jour de l’intervention 1/3 Administration de la prémédication , si besoin perfusion du patient, administration des traitements sur prescription médicale, soutien psychologique Conseiller au patient d’aller uriner Effets personnels rangés Informer au patient qu’il ne doit plus se lever Vérifier que le patient part en temps et en heure au bloc L’informer de tout changement de programme éventuel Lors de son départ être présent

LA NEPHROLITHOTOMIE TRANSCUTANEE (NLTC) 1/6 Indications : ablation d’un calcul rénal (lithiase rénale de gros volume) Méthode : ponction rénale directe à l’aide d’un néphroscope PRE-OP : vérifier présence UIV, écho rénale (indispensable pour la localisation de la lithiase et le niveau de ponction du rein)

NLTC 2/6

NLTC - 3/6 SOINS POST-OP : Le patient est porteur en RBO immédiat : - 1 VVP - un drain de néphrostomie (DN) droit ou gauche connecté à une poche à urines - +/- oxygène

NLTC 4/6 Surveillance de paramètres vitaux, état de conscience Évaluation de la douleur Perméabilité du drain et étanchéité Aspect du pansement Diurèse toutes les 3h (PM), couleur, éviter la survenue de caillots Perméabilité de la voie d’abord Administration des traitements, planification, transmissions

NLTC 5/6 J1 : 1er lever, pst, reprise de l’alimentation, arrêt perfusion, ASP ( vérification de calculs résiduels) J2-J3 : ablation du drain, mettre une poche, surveillance de la diurèse ++++ J4 : sortie éventuelle

NLTC 6/6 - complications : - douleurs de type colique néphrétique - obstruction du drain de néphrostomie - problème infectieux - éducation : conseiller au patient de boire ++++

LA CHIRURGIE DE L’URETERE 1/7 1 – urétéroscopie pour calcul - PRE –OP : ASP + ECBU - POST-OP : VVP + SU +/- Sonde double J J1 = reprise de l’alimentation, ASP, ablation sonde urinaire, surveillance +++ de la reprise mictionnelle J3 = sortie éventuelle

CHIRURGIE DE L’URETERE 2/7 URETEROSCOPIE Urétéroscopie: - Traitement endoscopique par voie vésicale - Uretéroscope souple/rigides

CHIRURGIE DE L’URETERE 3/7 2 techniques : - sonde urétérale ( obstruction, infection) - sonde double J( si urines stériles) Le plus souvent URGENCE Indications : lithiases tumorales ( coliques néphrétiques par migration de caillots =IRA)

CHIRURGIE DE L’URETERE 4/7 a) sonde urétérale : -ALR - POST –OP : - sonde urétérale + SU - vérification de la perméabilité des sondes - diurèse ( séparées + cumulatif bilan E/S) - ne pas lever le patient ( risque de chute des sondes urétérales)

CHIRURGIE DE L’URETERE 5/7 J1 : alimentation, poursuite TRT (ATB) ASP, décubitus strict, hyperdiurése, hyperhydratation (sondes de petit calibre) J2 –J3 : quand le problème infectieux est résolu envisager la pose de double J

CHIRURGIE DE L’URETERE 6/7 b) montée de double J : - POST –OP: - SU + double J qui est interne - ASP en post-op immédiat - surveillance diurèse +++ risque de syndrome de levée d’obstacle = compensation diurèse si nécessaire -

CHIRURGIE DE L’URETERE 7/7 - J1 : ablation SU, et surveillance reprise diurèse spontanée, hyperhydratation, surveillance biologique - J2 : +/- sortie EDUCATION : boisson +++, uriner régulièrement pour éviter le reflux des urines vers le rein vessie pleine, surv. Température, douleurs, pas de sport violent

CHIRURGIE DU REIN INDICATIONS : - tumeur du rein - lithiases rénales - syndrome de jonction ( malformation de la jonction pyélo-urététrale)

CHIRURGIE DU REIN 1 – Néphrostomie transcutanée Sous ALR Ponction par voie transcutanée des voies urinaires intra-rénales et mise en place d’un drainage externe Indications : pyélonéphrite obstructive

CHIRURGIE DU REIN 2- Cure de jonction Indications : obstacle entre bassinet et uretère = dilatation des cavités rénales Technique : lombotomie POST-OP: VVP, SU, sonde urétérale, redon risque hématome ++++ J1 : ASP, kiné respi, 1er lever

CHIRURGIE DU REIN 3 – Néphrectomie simple par lombotomie avec résection 11ème et 12ème côte : Indications : destruction du rein (infection chronique, calcul, trauma, petites tumeurs) Complications : brèche pleurale +/- , hémorragique +++ Pré-op : commande de sang Post-op : RP en SSPI, redons, SU, hyperhydratation

CHIRURGIE DU REIN

CHIRURGIE DU REIN J2 : ablation SU, surveillance reprise diurèse +++, hyperhydratation J3 : ablation VVP, boisson +++, alimentation légère si reprise de transit J10 –J12 : ablation sonde urétérale Éducation : éviter sport, charges lourdes

CHIRURGIE DU REIN 4 – Néphrectomie élargie ( voie antérieure transpéritonéale Indications : cancer du rein Pré-op : angiographie ( thrombose veine rénale, VC), commande de culots, kiné respi ( fumeurs, personnes âgées, obéses..) Technique : ablation du rein et surrénales

CHIRURGIE DU REIN -

CHIRURGIE DU REIN Post –op : passage en SSPI 24h ou + VVP, SU, PCA, SNG, O2 redons = risque hémorragique +++ paramètres vitaux, EVA aspect de la paroi à la recherche d’un hématome RP +++ ( brèche pleurale)

CHIRURGIE DU REIN11/11 J1 : arrêt O2, RP, surveillance reprise de transit +/- reprise boisson, hyperhydratation, ablation SU et surveillance diurèse +++, bilan sang J2 : alimentation ( ablation SNG), bilan sanguin (iono, NFS) Ensuite : ablation redon (sur PM), kiné respiratoire tous les jours voir 2 fois/ jour Éducation : pas de port de charges lourdes, pas de sport pendant 2 mois

CHIRUGIE DE LA VESSIE INCDICATIONS : - tumeurs superficielles ( hématurie macroscopique terminale ou totale, parfois RAU) - tumeurs infiltrantes

CHIRURGIE DE LA VESSIE Différentes techniques chirurgicales : - RTV ( résection endoscopique) - cystectomie totale avec entéroplastie ou entérocystoplastie - urétérostomie cutanée transintestinale = BRICKER

CHIRURGIE DE LA VESSIE 1 - RTV = résection de tumeur de vessie ( acte chirurgical endoscopique) intervention sous contrôle optique et sous irrigation continue sous anesthésie loco-régionale ( péridurale ou rachis-anesthésie)

CHIRURGIE DE LA VESSIE Endoscopie Vésicale : Résection endoscopique: visualisation de la tumeur Endoscope souple ou rigide Anesthésie locale Résection endoscopique: Examen anatomopathologique: diagnostic de certitude Sous AG ou Rachianesthésie

CHIRURGIE DE LA VESSIE Endoscopie Vésicale : Résection endoscopique: visualisation de la tumeur Endoscope souple ou rigide Anesthésie locale Résection endoscopique: Examen anatomopathologique: diagnostic de certitude Sous AG ou Rachianesthésie

CHIRURGIE DE LA VESSIE Complications : - hémorragie ( post-op immédiat = reprise chirurgicale) si décaillotage inéfficace - perforation vésicale ( augmentation du vol de l ’abdomen) = hémostase soigneuse et lavages pendant 10 jours environ

CHIRURGIE DE LA VESSIE Soins pré-op : administration d ’un petit lavement évacuateur la veille de l ’intervention soins post-op : - VVP - SU double courant et lavage = éviter le caillotage = augmentation du débit de l ’irrigation - bilan E/S

CHIRURGIE DE LA VESSIE - J1 : bilan sg (NFS = +/- hématurie), diurèse des 24h, poursuite des lavages, 1er lever - jours suivants : arrêt lavage, surveillance diurèse, boisson 3l/jr, ablation SU dés que les urines sont claires ( sur PM) - devenir : communication des résultats d ’anapath, +/- instillation d ’antimitotiques en post-op immédiat ( extempo) ou avant l ’arrêt SU

2 -CYSTECTOMIE TOTALE AVEC ENTEROPLASTIE OU ENTEROCYSTOPLASTIE CHIRURGIE DE LA VESSIE 2 -CYSTECTOMIE TOTALE AVEC ENTEROPLASTIE OU ENTEROCYSTOPLASTIE les complications : - hémorragie - plaie du rectum - accidents thrombo-emboliques

Traitement des T infiltrantes Cystectomie TOTALE Homme: Cystoprostatectomie Vessie + Prostate + Ganglions Femme: Pelvectomie antérieure Vessie + Utérus + Ganglions

CHIRURGIE DE LA VESSIE Dérivation des Urines Entérocystoplastie

CHIRURGIE DE LA VESSIE PRE- OP : - entretien +++ avec chirurgien ( patient en bon état général et psychologique) explication du geste et annonce du diagnostic - commande de culots globulaires - prépa normale - préparation colique ( régime sans résidu et Xprep® afin de nettoyer l ’anse intestinale)

CHIRURGIE DE LA VESSIE POST-OP immédiat ( SSPI pendant 24 à 48h et ensuite service de soins intensifs) patient porteur: - KTCentral et alimentation parentérale - SNG en aspiration douce - Oxygène et kiné respiratoire - 2 sondes urétérales ( gauche biseautée et droite = droite)

CHIRURGIE DE LA VESSIE - SU fixée = ne pas reposer acte médical - redons = surveillance +++ si couleur jaunâtre = fuites urinaires au niveau des sutures = prélèvement ( lymphe ou urines) - médiane +/- contensor - surveillance des paramètres vitaux, état de conscience, EVA (PCA), - bilan E/S ( SU + 2 sondes urétérales = séparées et cumulatif)

CHIRURGIE DE LA VESSIE - vérifications des sondes urétérales ( éviter quelles se bouchent = +/- petit lavage au sérum physiologique), vérification de la perméabilité des sondes LES JOURS SUIVANTS : - surveillance biologique et bactériologique - surveillance de la fonction respiratoire (RP) - poursuite de l ’alimentation parentérale - SNG en aspi jusqu ’à reprise du transit (PM)

CHIRURGIE DE LA VESSIE - prévention +++ du risque thrombo-embolique - soins de bouche +++ J2 - J3 : 1er lever, arrêt PCA (relais) J6 -J8 : ablation des redons ( sur PM) J9 - J10 : reprise progressive de l ’alimentation J11-J12 : ablation des sondes urétérales (ECBU stérile et à 24h d ’intervalle) J13 : ablation SU après cystographie rétrograde rééducation sphinctérienne

CHIRURGIE DE LA VESSIE L ’éducation vésicale : kiné pour retrouver des cycles continence- miction ( sensation de besoin, déclenchement de la miction) établissement d ’un calendrier mictionnel = horaire, volumes des mictions, sensations, incidents en parallèle rééducation périnéale éducation par kiné, somathérapeute et IDE +++

CHIRURGIE DE LA VESSIE INCIDENTS : - sondes urétérales obstruées, coudées, déplacées - augmentation subite du volume de la diurèse par SU = obstacle en amont ou diurèse hématurique = alerter le chirurgie - abcès de la médiane, éventration, éviscération - accidents hémorragiques, apparition d ’un liquide jaune dans les redons

CHIRURGIE DE LA VESSIE DEVENIR DU PATIENT : - sortie après 3 ou 4 jours après l ’ablation de la sonde urinaire ( mictions toutes les 2h environ) - continence diurne rapidement acquise, nocturne plus longue ( 2 à 3 mictions la nuit) - port d ’étuis péniens conseillés les premiers temps - réapparition d ’érection 6 à 12 mois plus tard

Traitement des T infiltrantes Dérivation des Urines (3) (1) 1. Entérocystoplastie Reconstruction vésicale avec de l ’intestin 2. Urétérostomie trans-iléale =Bricker 3. Urétérostomie Cutanée 4. Urétérostomie trans-rectale = Coffey (2) (4)

CHIRURGIE DE LA VESSIE 2 - URETEROSTOMIE CUTANEE TRANSINTESTINALE = BRICKER - PRE-OP : repérage de l ’emplacement de la stomie en position assise et debout faite par le chirurgien voir cours sur BRICKER