Conférence Trouble de l’Attention 14 janvier 2009 Virginie FRONTONI : Psychologue Joëlle PAYET : Psychomotricienne

Le Bilan Neuropsychologique Définition Pourquoi L’évaluation Comment Les outils Synthèse

Le BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Examen approfondi du fonctionnement cognitif de l’enfant dans sa globalité. EVALUER :  des processus cognitifs  des processus affectifs  des processus environnementaux qui interagissent dans le développement de l’enfant.

Le BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE EVALUER par le biais d’une ANALYSE GLOBALE QUALITATIVE QUANTITATIVE (test standardisés)

POURQUOI Fait suite à une demande, à une interrogation ou à une plainte :  de la famille,  de l’école,  du médecin,  d’un autre professionnel qui entoure l’enfant

Confirmer ou non la réalité d’un déficit cognitif en : POURQUOI Afin de Confirmer ou non la réalité d’un déficit cognitif en :  Évaluant l’intensité de l’altération éventuelle  Surveillant l’évolution des troubles  Envisageant les relations entre le profil cognitif et le cerveau  Contribuant à l’hypothèse diagnostique

Les Fonctions explorées L’EVALUATION Les Fonctions explorées  L’efficience intellectuelle globale  Les fonctions instrumentales  Les capacités exécutives  Les capacités mnésiques  Les capacités d’abstraction, de catégorisation  Le fonctionnement psychoaffectif

COMMENT  entretiens avec les parents et l’enfant  évaluation psychométrique de l’enfant seul (OUTILS)  entretien de restitution aux parents

Quelques mots sur les OUTILS Les TESTS Outils de mesure d’efficience cognitive Construits en vue d’obtenir des mesures spécifiques Validés et étalonés Epreuves d’efficience globale ou approches fines et spécifiques de secteurs cognitifs Les ENTRETIENS Evaluer la dimension psychoaffective Degré de souffrance, d’anxiété, d’estime de soi… Les QUESTIONNAIRES LES ECHELLES

LES OUTILS La mesure et la déviation standard Performance d’un enfant a un subtest (exercice) / a la performance de ses pairs de même âge La note standard Note est généralement exprimée sur une echelle avec une moyenne de 10 et un écart type de 3

Ecart type – Déviation standard (DS) Note standard Nombre d’écarts types par rapport à la moyennee 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 +3 +2 2/3 + 2 1/3 +2 +12/3 +11/3 +1 +2/3 +1/3 0 (moyenne) -1/3 -2/3 -1 -11/3 -12/3 -2 - 2 1/3 -2 2/3 -3 Note composite 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55

SYNTHESE OBJECTIF D’UN BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE: * Permettre une meilleure compréhension des troubles * Permettre un suivi de l’enfant et de ses parents * Aider au diagnostic du neuropédiatre * Proposer des hypothèses de déficits cognitifs * Prendre en compte la demande des parents et la singularité de l’enfant * Situer le trouble instrumental dans un cadre suffisamment large tenant compte de la personnalité de l’enfant * Participer à l’élaboration et au suivi du projet thérapeutique interdisciplinaire et au projet pédagogique par le biais d’aménagements

SYNTHESE Aider au diagnostic Aider à la compréhension des potentialités et des difficultés de l’enfant Aider à la compréhension d’une situation complexe Aider à la réflexion quant à la prise en charge et à l’aménagement de la scolarité

LE BILAN PSYCHOMOTEUR DU TDA/H

LE BILAN PSYCHOMOTEUR Intégré dans une évaluation globale Organisé autour de 2 axes : Évaluation clinique Utilisation d’outils spécifiques standardisés

Évaluation clinique Recueil d’informations (entretiens, questionnaires, échelles) Observation clinique (en situations non-directives et directives)

Utilisation d’outils spécifiques standardisés Les outils à la disposition du psychomotricien Évaluation objective des progrès

Les outils à la disposition du psychomotricien

Les tests de barrage pour l’attention soutenue Avant 6 ans Exemple du CORKUM Après 6 ans Exemple du d2

Extraits du Test de CORKUM et al.( 1995)

Test d2 (BRICKENKAMP, 1969)

Les tests d’attention sélective Avant 6 ans : Exemple du Jour/Nuit Après 6 ans : Exemple du STROOP

Test Jour/Nuit (DIAMOND)

Test de STROOP Carte A

Test de STROOP Carte B

Test de STROOP Carte C

Test de STROOP Carte B

Les tests d’inhibition motrice ou cognitive Avant 6 ans : Exemple de la statue de la NEPSY Après 6 ans : Exemple de l’appariement d’images

Statue (subtest de la NEPSY)

Appariement d’images (Marquet-Doléac, Albaret,Benesteau, 1999)

La mesure des fonctions exécutives Exemple de la tour de la NEPSY

Tour de la NEPSY Matériel : tour, classeur de passation, chronomètre. 20 items et 1 exemple. Arrêt après 4 notes nulles Temps limité : 30 sec pour les items de 1 à 4, 45 sec pour les suivants. Notation : 1 point par item réussi. Commencer à partir de l’item 3, mais administrer les précédents si le n°3 est échoué.

Évaluation objective des progrès

Le Bilan PSYCOLOGIQUE

Le Bilan PSYCOLOGIQUE EXPLORE La dimension cognitive intellectuelle La dimension psycho-affective Souffrance de l’enfant (repérée,comprise et traitée) Difficulté dans les apprentissages Apprentissages et l’investissement scolaire Trouble psychologique

Le bilan psychologique La dimension COGNITIVE

La dimension COGNITIVE Le Bilan PSYCOLOGIQUE L’évaluation globale (WPPSI-III/WISC IV) permet : D’établir des données de base sur le fonctionnement cognitif de l’enfant  D’éliminer une éventuelle déficience intellectuelle  De mettre en évidence une discordance entre les capacités évaluées (Verbales et Non verbales) Hypothèses diagnostiques établit à partir de l’hétérogénéité des performances

Le bilan psychologique La dimension COGNITIVE Représentation de la population dite « normale » : *Plus on s’approche de la moyenne, plus il y a d’individus, * Plus on s’en éloigne, et moins il y en a, *Aux deux extrémités, il n’y a presque personne.

Le bilan psychologique La dimension COGNITIVE Dans le cadre d’un TDA/H  Trouble fonctionnel qui se situe dans la sphère non verbale  Trouble d’origine neurologique Difficultés à contrôler et à freiner - les idées (inattention), - les gestes (motricité physique), - les comportements (impulsivité)

Dans le bilan psychologique La dimension COGNITIVE Sera mesuré : Le domaine verbal Le domaine non verbal La mémoire La vitesse de Traitement

Le bilan psychologique La dimension COGNITIVE

Le bilan psychologique La dimension COGNITIVE STRUCTURE DE LA WPPSI-III QI Verbal QI Performance QI TOTAL Quotient Vitesse de Traitement Note Composite du Langage

Le bilan psychologique Epreuves verbales - Acquisitions scolaires et culturelles - Connaissances lexicales - Capacité d’abstraction - Raisonnement par analogie - Mémoire a long terme et à court terme Epreuves non verbales - Praxis constructives - Analyse visuospatiale - Raisonnement abstrait et catégoriel - Vitesse de traitement - Attention sélective - L’expression graphomotrice

Le bilan psychologique Les enfants souffrant de TDA/H Résultats dans la normale du fonctionnement intellectuel Résultats moins bons en : * Vitesse de Traitement * Mémoire de Travail

Epreuve du WISC IV (Vitesse de traitement)

Epreuve du WISC IV : BARRAGE

Le bilan psychologique La dimension comportementale

Le bilan psychologique La dimension comportementale TDA/Hyperactivité : le parcours du combattant pour :  l’ensemble des protagonistes  l’enfant, les parents et la famille élargie,  le personnel scolaire, les pairs, les extérieurs

Le bilan psychologique TDA/Hyperactivité Les Comorbidités et les Pathologies - troubles anxieux, TOP (troubles opositionnels avec provocations), scolaires, sociaux, sommeil… anxiogène, atteinte de l’estime de Soi, dépressifs

Le bilan psychologique TDA/Hyperactivité Pour les parents, la famille élargie * Prise de conscience * Sentiment de culpabilité * Gestion du temps, de l’espace * Gestion des consignes * Gestion des interactions * Gestion des devoirs * Gestion des sorties

Le bilan psychologique TDA/Hyperactivité Pour le personnel scolaire Les différents lieux d’intervention (classe, garderie, cantine, bibliothèque, cour,sorties) * Instabilité motrice * Impulsivité : verbale, motrice, cognitive, prise de risques (pour soi et les autres) * Défaut attentionnel/organisationnel (irrégularités, oublis, erreurs, pertes, transitions, …) * Gêne aux apprentissages pour soi et les autres

Le bilan psychologique TDA/Hyperactivité Vis-à-vis des pairs * Les attentes * La nature des jeux * Le fonctionnement dans une situation de jeu (règles, durée, …) * Les interactions sociales (attirances/résultats, …)

Le bilan psychologique OUTILS TDA/Hyperactivité Domaine comportemental Entretiens Questionnaires – Echelles Observations en cours d’évaluation Test projectifs et d’estime de soi

Exemple de questionnaires Entretiens avec les parents (Barkley, 1981) Situations et Questions pour chaque situation problématique Interactions en général Jeu seul Jeu avec d’autres enfants Repas Habillement le matin Toilette et bain Parent au téléphone Devant la télévision Visiteurs à la maison Visite chez quelqu’un Lieux publics (supermarché, magasins, église, etc.) Mère occupée à des tâches ménagères ou autres activités Père à la maison Tâches ménagères à faire Coucher Autres situations 1. Est-ce que cette situation pose problème ? Si oui, passer aux questions 2 à 9 2. Que fait votre enfant dans cette situation qui vous dérange ? 3. Quelle est votre réponse ? 4. Que fait l’enfant ensuite ? 5. Si le problème continue, que faites-vous ensuite ? 6. Habituellement, quelle est l’issue de l’interaction ? 7. Quelle est la fréquence d’apparition des problèmes dans cette situation 8. Que pensez-vous de ces problèmes ? 9. Sur une échelle de 0 (absence de problème) à 9 (problème sévère), quelle importance attribuez-vous à ce problème ?

Autres Questionnaires Questionnaire de Conners pour les parents Questionnaire de Conners pour les enseignants Questionnaire des situations à la maison (Barkley) Questionnaire révisé des situations à la maison (DuPaul) Questionnaire des situations à l'école (Barkley) Questionnaire révisé des situations à l'école (DuPaul et Barkley) Echelle d’évaluation TDAH-IV : version scolaire

L’enfant atteint de TDA -TDAH ne fait pas exprès d’agir ainsi. SYNTHESE L’enfant atteint de TDA -TDAH ne fait pas exprès d’agir ainsi. Il a un déficit de la modulation de ses fonctions cérébrales exécutives et il faut adapter son environnement familial et scolaire pour l’aider et envisager un traitement médical s’il y a lieu.  

SYNTHESE : DEFICIT D’ATTENTION Pour l’enfant : * incapacité à se concentrer sur une tâche plus de quelques minutes, avec une présence de distractibilité * difficultés à focaliser son attention * arrive difficilement à faire plusieurs choses à la fois * est facilement distrait et sa capacité à résister aux distracteurs est faible * peut donner l’impression de ne pas écouter * perd souvent des objets ou ses affaires * oublie dans la vie quotidienne de faire ce qu’on lui demande

SYNTHESE : DEFICIT D’ATTENTION Quelques mots clés L’innatention Absent – Rêveur – Dans sa bulle – N’écoute pas – Ailleurs – Dans le brouillard Dans les nuages – pense à autre chose Tête en l’air…

SYNTHESE : HYPERACTIVITE MOTRICE Il s’agit d’une agitation motrice non contrôlée et incessante. L’enfant s’agite beaucoup physiquement (doigts, membre), il court et grimpe partout. Il ne peut pas rester assis très longtemps. Il ne sait pas jouer tranquillement, ni en silence. L’enfant peut prendre des risques avec une certaine inconscience du danger.

SYNTHESE : HYPERACTIVITE MOTRICE Quelques mots clés Des verbes d’action  Courir – Grimper – Sauter – Trépigner – Bouger – Déplacer – Aller – Venir - Descendre Monter – Remuer – Prendre – Lâcher -Tomber

SYNTHESE : IMPULSIVITE Elle est verbale et motrice. L’enfant à des difficultés à attendre son tour. Il répond précipitamment et il interrompt souvent la discussion. Il est souvent en difficulté pour s’organiser dans son travail et dans la planification. Il passe sans cesse d’une tâche à l’autre.

SYNTHESE : IMPULSIVITE Quelques mots clés Des attitudes significatives : N’apprend pas de ses erreurs Agit avant même de penser Moins satisfait par les récompenses que les autres enfants Moins sensible aux conséquences de ses actes que les autres enfants – Contrôle de soi inadéquat.

Les Aménagements

Les propositions d’aménagements Les Aménagements  Apprentissage  Comportementales  Relations sociales Les Difficultés rencontrées par l’enfant Les propositions d’aménagements

Les Aménagements Difficultés Comportementales Eviter le rejet de l’enfant Enfant Agité, turbulent, Conduite oppositionnelle, rebellion, Enfant indiscipliné, Non respect des impératifs sociaux Résistance au contrôle de l’adulte Comportement perturbateur va mettre a mal la tolérence de son entourage (des sanctions, des réponses d’autorité, des conflits) Comment les aider ? Utiliser le renforcement verbal positif Revaloriser (estime de soi faible, sentiment de sous performance chronique) Faire attention a l’hypersensibilité (difficulté a moduler l’intensité de leur réponses émotionnelles) Faire attention a l’anxiété Utiliser la gestion du comportement Incidence chez l’enfant : difficultés émotionnelles dans la gestion de ses émotions Incidence dans l’entourage de l’enfant (Famille/école/pairs)

Les Aménagements Difficultés Relationnelles Répéter et simplifier les consignes Fournir des consignes écrites Préciser les buts et les renforcer avec des encouragements Permettre a l’enfant de prendre du recul dans la gestion de ses émotions

Les difficultés attentionnelles Placer l’enfant devant Sélectionner le matériel nécessaire Signaler chaque fin d’exercice Proposer les exercices un par un Réduire l’effectif du groupe de travail Fractionner les tâches Proposer des temps de pauses réguliers

Les difficultés d’Anticipation, planification Donner les étapes d’un raisonnement ou demander à l’enfant de les verbaliser Vérifier chaque étape avec l’enfant Aide à l’organisation des devoirs (éviter la veille pour le lendemain sauf petits exercices)

Difficultés de Mémoire à court-terme Réduire le nombre d’infos orales Utiliser un support visuel Répéter les infos

Difficultés de Mémoire de travail Donner les informations une par une Décomposer les étapes d’une consigne ou résolution, mettre en évidence les mots importants Lui demander de reformuler pour s’assurer de la compréhension Proposer les photocopies des leçons pour alléger la surcharge attentionnelle (prise de note + compréhension)

Les Aménagements TDA/H Comprendre la spécificité de l ’enfant TDA/H et adapter les modalités d’enseignement en : Travaillant en équipe pluridisciplinaire Reprendre en début de cours les notions de la leçon précédente Etablir vos attentes d’apprentissage Etablir vos attentes pour ce qui est du comportement Indiquer le matériel recquis et nécessaire pour la leçon Priviléégier l’utilisation d’outils visuels Vérifier la compréhension chez l’enfant Vérifier les décrochages Etre très vigilent aux fin de période

SYNTHESE Gérer sa classe autrement Aider l’enfant a organiser son temps Changer la disposition des élèves dans la classe Eveiller, susciter maintenir ou ramener son attention Amener l’élève a faire la distinction entre une erreur d’attention d’une erreur de compréhension du contenu

La Prise en Charge

La Prise en Charge psychologique Individuel Familial En groupe Comportementale Méthodologique

CONCLUSION Le Dignostic diminue le bruit de la culpabilité et de l’auto récrimination Permet de libérer l’enfant qu’on étiquette de ‘paresseux, têtu, obstiné, perturbateur, impossible, tyrannique, stupide, mauvais garnement », Bâtir un environnement structurant afin d’aider l’enfant Travailler petit a petit Diviser les tâches Faire des listes Se faire aider (professionnels- matériels)