Le remodelage osseux, les principales maladies osseuses Sémiologie osseuse Le remodelage osseux, les principales maladies osseuses

Équilibre permanent à l’état normal Pour comprendre… Os: tissu conjonctif très différencié dont le substance fondamentale est minéralisée Remaniement permanent: Formation osseuse Résorption osseuse Équilibre permanent à l’état normal

Remodelage osseux Formation osseuse: Résorption osseuse: Par les ostéoblastes Forment une substance ostéoïde Minéralisation de l’ostéoïde Résorption osseuse: Par les ostéoclastes Créent des lacunes de résorption

Le métabolisme phosphocalcique Homéostasie phosphocalcique est maintenue grâce à l’action de 3 hormones: La parathormone La calcitonine La vitamine D Action sur 3 récepteurs: Le rein L’intestin L’os

La parathormone: Sécrétée par les parathyroïdes Action sur les ostéoclastes:  de la résorption, libération du calcium dans le sang  augmentation de la calcémie Action sur le rein:  de la réabsorption du calcium et  de la réabsorption des phosphates  Diminution de la phosphorémie

La vitamine D: Activation en deux étapes: 1ère hydroxylation par le foie: synthèse de la 25 OH Vitamine D3 2ème hydroxylation par le rein: synthèse de la 1-25 diOH Vitamine D3 = forme active de la vitamine D Action sur l’os: favorise la minéralisation osseuse Action sur l’intestin: augmente l’absorption da calcium et du phosphore Si  de la vitamine D   de la calcémie  de la synthèse de la parathormone

La calcitonine: Hormone sécrétée par les cellules parafolliculaires de la thyroïde Action sur l’os: inhibition des ostéoclastes de la calcémie Action sur le rein: diminue la réabsorption du phosphore

Insuffisance en vitamine D et métabolisme osseux Left-hand text box: Ref 1, p 87, C2, ¶2, L1-8 p 88, C1, L9-12 Right-hand text box: Ref 4, p 2742S, C1, ¶1, L1-3, 12-20 (1): Ref 1, p 87, C2, ¶2, L1-8 Ref 2, p 1690S, C2, ¶2, L1-5, 8-11 (2) Ref 1, p 87, C2, ¶2, L8-13 Ref 3, p 483, C2, ¶1, L4-5 (3) Ref 4, p 2742S, C1, ¶1, L1-5 Ref 2, p 1691S, C1, L6-11, 18-24, C2, ¶1, L1-7 (4) Ref 2, p 1691S, C1, L6-11, C2, ¶1, L1-7 Ref 4, p 2742S, C1, ¶1, L12-20 Insuffisance en vitamine D Les réserves osseuses de calcium sont mobilisées pour compenser la faible absorption intestinale du calcium Alimentation calcique 4 Mobilisation calcique osseuse Intestin 1 La principale action physiologique de la vitamine D3 est de maintenir les concentrations sériques de calcium suffisantes pour permettre une variété large d’activités métaboliques (incluant une minéralisation osseuse normale), et une activité neuromusculaire.1 Le premier mécanisme par lequel la vitamine D3 accomplit son role est en augmentant l’absorption intestinale du calcium.1,2 Une insuffisance en vitamine D entrainera une diminution de l’absorption intestinale du calcium de 30%– 40% à 10%–15%, et une tendance hypocalcémique elle meme compensée par une élévation de l’hormone parathyroide (PTH) (2).1,3 Cette hyperparathyroidie secondaire va stimuler le remodelage osseux, ce qui va sur le long terme diminuer la densité minérale osseuse (DMO) en particulier au niveau cortical. De plus l’hyperparathyroidie secondaire va contrebalancer les faibles taux circulants de calcium en augmentant la production de vitamine D 4 et ces 2 hormones vont agir ensemble pour re-absorber le calcium au niveau rénal (3) et mobiliser le calcium osseux (4) pour maintenir les besoins physiologiques.2 La perte osseuse du calcium du squelette peut conduire à l’ostéoporose 2,4 Ref 1, p 87, C2, ¶2, L1-8; p 88, C1, L9-12 p 87, C2, ¶2, L1-8 Ref 2, p 1690S, C2, ¶2, L1-5, 8-11 p 87, C2, ¶2, L8-13 Ref 3, p 483, C2, ¶1, L4-5 Ref 4, p 2742S, C1, ¶1, L1-5 p 1691S, C1, L6-11, 18-24, C2, ¶1, L1-7 p 1691S, C1, L6-11, C2, ¶1, L1-7 p 2742S, C1, ¶1, L12-20 Vitamine D Circulation Vitamine D 3 PTH 2 En cas d’insuffisance en vitamine D, l’absorption calcique diminue PTH Réabsorption calcique Parathyroide Tubule rénal distal Taux de calcium bas stimule la secretion de PTH Adapted from Holick M. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2002;9:87–98; DeLuca HF. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl 1):1689S–1696S; Lips P. Endocr Rev. 2001;22:477–501; Holick MF. J Nutr. 2005;135:2739S–2748S. References: Holick M. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 2002;9:87–98. DeLuca HF. Overview of general physiological features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl 1): 1689S–1696S. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev. 2001;22:477–501. Holick MF. The vitamin D epidemic and its health consequences. J Nutr. 2005;135:2739S–2748S. FSM 2007-W-1224166-SS

Les grandes pathologies osseuses Déminéralisation squelettique diffuse: Ostéoporose Ostéomalacie Ostéolyses localisées: Multiples Uniques Ostéoscléroses La maladie de Paget

Déminéralisation squelettique diffuse: l’ostéoporose Diminution de la masse osseuse sans trouble de la minéralisation Fréquente chez le sujet âgé, surtout chez la femme après la ménopause Asymptomatique … sauf si complications: les FRACTURES Bilan phosphocalcique normal

20% orientées vers un dépistage de l’ostéoporose Environnement épidémiologique OSTÉOPOROSE UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE Par sa prévalence 3 à 3,3 millions de femmes concernées en France 1,2 Chaque année en France, plus de 130 000 femmes souffrent d’une fracture 20% orientées vers un dépistage de l’ostéoporose 80% continueront à ignorer la véritable cause de leur fracture 130.000 en contradiction/diagramme suivant 1. Avis de la HAS, Commission de la Transparence, spécialité Protelos® 2 g, 5 juillet 2006. www.afssaps.com 2. Avis de la HAS, Commission de la Transparence, spécialité Fosamax® 70 mg, 5 juillet 2006. www.afssaps.com

de l’ostéoporose en augmentation Environnement épidémiologique Environnement épidémiologique La population française est vieillissante La fréquence de l’ostéoporose augmente avec l’âge (1) à 65 ans : 39 % des femmes à 80 ans : 70 % des femmes Fréquence d’apparition de l’ostéoporose en augmentation

Environnement épidémiologique Environ 40 % des femmes > 50 ans risquent d’avoir au moins une fracture sur 1 des 3 sites majeurs durant leur vie (1) 150 000 120 000 50 000 34 000 100 000 300 000+ 50 000 Vertébrale (Morphométrique) Hanche Poignet Autres Type de fracture (2) 1. D’après Fardellone, GRIO 2009 2.Melton LJ III et al. Perspective. How many women have osteoporosis ? J Bone Min Res 1992;7(9):1005-10.

Déminéralisation squelettique diffuse: l’ostéomalacie Défaut de minéralisation osseuse   du volume osseux calcifiée Cause la plus fréquente: carence en vitamine D Chez l’enfant = le rachitisme Symptômes: Douleurs osseuses liées à des micro-fractures Fatigabilité musculaire Radiographies: Déminéralisation osseuse: aspect flou du squelette Fissures osseuses = stries de Looser-Milkman ( branches ischiopubiennes, col fémoral, côtes) Bilan biologique: Hypocalcémie, Hypophosphorémie hyperparathyroïdie

Strie de Looser-Milkman du col fémoral

Ostéolyses localisées multiples Métastases osseuses de certains cancers Certaines hémopathies malignes: myélome hyperparathyroïdie

Ostéolyses localisées uniques Tumeur osseuse secondaire (métastase unique) Tumeur osseuse primitive: Bénigne (exemple: kyste essentiel des os) Maligne (exemple: ostéosarcome)

ostéosclérose Augmentation de l’opacité radiologique de l’os due à une hyperformation osseuse Étiologies multiples: Métastases osseuses condensantes Toxique (fluor) génétique

Métastases osseuses condensantes d’un cancer de la prostate

La maladie de Paget Due à une augmentation du remodelage osseux avec excès de résorption osseuse et de formation osseuse Symptômes: Déformations osseuses: Augmentation de volume du crâne, incurvation des os longs Douleurs osseuses si complications (fractures, transformation cancéreuse) Radiographies: Augmentation de la densité osseuse, avec aspect floconneux Hypertrophie osseuse

Déformation du tibia en lame de sabre Épaississement de la voûte du crâne Vertèbre ivoire