La coordination gérontologique Enjeux, méthodologie….

SOMMAIRE Problématique générale Les modalités d’organisation Les conditions de mise en place Une situation avant Clic et après Clic Le positionnement de la coordination..

Problématique Générale La démarche de mise en place d’une coordination gérontologique doit être une démarche d'appropriation et de consensus Il s'agit de favoriser le décloisonnement entre le secteur d’intervention libéral et le secteur d’intervention hospitalier Il faut répondre à l'exigence de continuité par des prises en charge adaptées La démarche doit se traduire par une meilleure orientation des personnes et par une meilleure articulation des professionnels entre eux.

Problématique Générale (suite) Le décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur social préconisé dans la démarche réseau nécessite une approche progressive car elle concerne des professionnels culturellement habitués à un exercice individuel

Qu’est ce qu’un réseau ? On distingue plusieurs types de réseau Les réseaux qui coordonnent les interventions des professionnels autour d'une population de malades atteints de pathologies lourdes ou chroniques (réseau de type horizontal) Les réseaux par pathologies (réseau oncologique, réseau diabète,…) Le fonctionnement en réseau nécessite des procédures de coordination permettant de valoriser et d’optimiser les apports de chacun des membres du réseau de manière à garantir aux patients La qualité des soins La continuité de la prise en charge

La coopération préconisée par la dynamique réseau n'est pas naturelle La réussite dans cette démarche repose sur la capacité des acteurs à s'investir dans la voie de la coopération Il convient de proposer des outils et des méthodes d'accompagnement pour en faciliter la mise en place Le réseau ne peut se décréter, il ne peut fonctionner que si chaque "maillon" a , à la fois sa pleine autonomie, et la conscience de son rôle dans le système de soins et/ou de prévention Le réseau doit être l'aboutissement d'un consensus débouchant sur la formalisation des relations et une meilleure circulation de l'information

La coordination: une définition à rappeler... Une organisation en réseau met en place des procédures de coordination permettant de valoriser et d'optimiser les apports de chacun de ses membres de manière à garantir aux personnes bénéficiaires: la qualité des soins la continuité de la prise en charge Un rôle majeur est dévolu à l'information et à l'orientation. La structure de coordination est l'outil de fonctionnement du réseau et s'adresse à l'ensemble de la population âgée, qu'elle soit dépendante ou pas. L'équipe de coordination doit être au service de la population mais aussi des professionnels.

Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique Avoir du temps pour la concertation et la compréhension commune avec l'ensemble des professionnels concernés ce qui permet d'éviter l’inertie ou le rejet. Générer un intérêt commun basé sur des relations d'échange fondées sur des connaissances, des compétences, des convictions et des activités. Identifier avec précision chaque situation à traiter : maintien à domicile, retour à domicile après hospitalisation, suivi des situations dites à risques.

Les conditions de mise en place d'un réseau gérontologique Provoquer la mise en contact et l'information de toutes les catégories de professionnels concernées dans un souci de rigueur et d'ouverture favorisant la transversalité et la confiance par la validation systématique des supports de communication (cahiers de transmission, plan d’aide, dossier médico-social, fiches de liaison,…) Mettre en place des procédures d'évaluation permettant de valider les résultats et d'apprécier l'efficacité et la motivation des intervenants

Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ? Une étape incontournable consiste à identifier avec chacun des acteurs le bénéfice qu'il peut retirer de son implication dans un réseau de nombreux acteurs institutionnels ont amorcé une réflexion cependant l'implication des libéraux n'est pas acquise

Comment rallier les professionnels à la démarche de coordination ? Un consensus doit être trouvé entre professionnels de tous les secteurs, pour obtenir une meilleure circulation de l'information. Les travailleurs sociaux sont souvent acquis à la démarche, les intervenants libéraux doivent être accompagnés dans la démarche de réflexion sur les enjeux de la coordination gérontologique le changement qu'induit le travail en réseau est parfois perçu comme perturbant ; l'étape de clarification est indispensable la connaissance du mode de fonctionnement de "l'autre" (celui qui exerce un autre métier), est nécessaire pour permettre l'articulation des différentes logiques

La coordination autour de la personne âgée c’est sortir de la seule expertise médicale…. C'est intégrer dans sa pratique que la personne en difficulté ou en détresse sociale ne se réduit pas à sa maladie ou à son manque de ressources…. C'est travailler sur les causes plus que sur les effets… C’est sortir de la logique curative, dépendante de l'expertise médicale

Une situation à examiner… Mme X, vit seule à domicile.. Veuve, une fille,..; Hypertendue, antécédent cardiaque, tendance dépressive, marche avec des cannes suite à une fracture du col du fémur.. 1 2 Elle est suivie par le MG Il l’a connaît bien, passe une fois par mois pour renouveler l’ordonnance, a été hospitalisée 3 fois dans l’année, pour chute, malnutrition, dépression… Une infirmière 3 Passe le soir pour l’aider à se coucher, et faire le pilulier une fois par semaine Une aide à domicile 4 Fais « des heures » sur la semaine, ménage, courses, autres petites attentions…est parfois « agressée » par les états d’humeur de cette dame.. La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en temps…Mais ne s’entend plus très bien avec sa maman..; La mission du Clic

Que constate – t- on?….. Des intervenants qui se « croisent », habitués à une pratique libérale, individuelle.. qui sont tous face à une situation complexe mettant en jeu des composantes multiples: solitude et isolement de la dame, moyens économiques faibles, angoisse qui suscite beaucoup de demande, beaucoup d’attention…. dont la réponse va être en fonction de la compétence de chacun, de son référentiel, de sa pratique… La mission du Clic

Les clic: une nouvelle façon de travailler La coopération n’est pas naturelle : il convient de proposer les outils et les méthodes d’accompagnement pour en faciliter sa mise en place. Aucun acteur n’a en soi les capacités et les compétences de traiter l’ensemble de la complexité des situations individuelles. Un CLIC ne peut se développer par simple injonction administrative, ou se plaquer sur un modèle emprunté à une autre organisation : la démarche doit être une démarche d’appropriation et de consensus. Notes

Si la situation est suivie par le Clic… Avant … Si la situation est suivie par le Clic… Mme X, vit seule à domicile.. 1 Continuité – Sécurité- Cohérence.. Le médecin, signale la situation comme « fragile »: pour des raisons liées à sa pathologie, et/ mais aussi liée à son isolement, au contexte familial L’Equipe médico sociale du CLIC/ Infirmière et/ ou AS évalue la situation de Mme X, au domicile, ou au cours de l’hospitalisation avec le personnel soignant , la famille… Plan d’aide, .. 2 Elle est suivie par le MG 3 Une infirmière 4 Une aide à domicile Dossier de suivi CLIC Transmission Information Sollicitation Référents 5 La fille vit à Paris, vient une fois par trimestre, téléphone de temps en temps 1 2 3 4 5 Suivi / Veille/ Alerte par le CLIC Mission du CLIC

Rappel de la séquence de WOOD Age, sexe Niveau socio-culturel Personnalité Habitudes de vie Environnement architectural socio-familial matériel Mme X 82 ans souffre d'une coxarthrose bilatérale Elle présente des li:mites articulaires des douleurs à l'appui Déficience Où débute la dépendance ? Elle a des difficultés à marcher Incapacité Handicap Elle ne peut pas faire ses courses

les 6 niveaux de perte d’autonomie Gir 2 Gir 1 Gir 4 Gir 3 Gir 5 Gir 6 Pas de perte de l’autonomie pour la vie courante Personne qui assure seule ses déplacements, s’alimente, s’habille seule. Besoin ponctuel pour toilette, repas, ménage Bénéficiaire de l’APA Personne qui se déplace seule ou avec de l’aide, mais a besoin parfois d’une présence pour la toilette, l’habillage, les repas Conservation de l’autonomie mentale, et partiellement sa capacité à se déplacer, mais besoin plusieurs fois par jour des aides pour son autonomie corporelle Confinée au lit ou au fauteuil, prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Facultés intellectuelles (peu altérées ou très altérées) mais peut se déplacer Perte de l’autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale… Présence indispensable et permanente

court séjour gériatrique Prise en charge initiale ZONE DE BLOCAGE Conception d’une filière de soins (gériatrie) Amont Aval Prise en charge hospitalière CH Le Peyrou Clair logis court séjour gériatrique Long séjour Long séjour médicalisé “Désorientés” Point Bleu Ambulatoire “Désorientés” Suites d’hosp. Moyen séjour Les jardins URGENCES Les Bleuets EHPAD DOMICILE Hébergement temporaire Consultations DOMICILE CLIC Centres de R.R.F. Prise en charge initiale Recrutement Structures de suite

Pourquoi un réseau gérontologique? Parce que…. une multitude d'intervenants auprès de la personne âgée des situations de dépendance traitées au coup par coup l'urgence ne favorise pas les bonnes relations, ni le traitement des solutions la réponse, par l'hospitalisation, n'est souvent pas la bonne solution une problématique souvent à caractère médico-sociale,économique, des situations chroniques et invalidantes.

Ce qui va changer ….. Les méthodes de travail L’organisation des relations Les comportements des individus vers plus de solidarité, plus d’anticipation et plus de formalisation La réponse : elle va s’organiser dans une zone délimitée Notes

Approche méthodologique pour réussir la mise en place d’un Clic 1* Articuler les différentes logiques et créer des espaces de concertation 2* Construire le réseau et penser la coordination 3* Susciter le besoin et valider des outils: phase test 4* Mise en cohérence du discours et des actes: phase constitutive d'une entité juridique Notes

Les situations auxquelles sont soumises les équipes… Sorties d’hospitalisation et retour à domicile Hospitalisation du conjoint Maintien à domicile, (situation d’isolement, de dépendance..) Angoisse et solitude du vendredi soir Demande d’aide ménagère Épuisement de la famille, des aidants… Signalement de maltraitance Demande de placement Demande de médiation entre la personne âgée et sa famille Situation de désorientation/démence au domicile Le refus d’intervention à domicile Demande et suivi APA

Finalement il y a lieu de rappeler ce qu’est un CLIC Il ne fait pas à la place des autres Il ne se substitue pas aux services existants Il « COORDONNE » l’organisation des services et se doit d’anticiper les problèmes : doit faciliter l’émergence de la coopération Il participe au choix de la moins mauvaise solution, la décision revenant aux premiers intervenants concernés: famille, la personne elle même, le médecin, infirmière, assistante sociale… Il contribue à créer du réseau, à le fortifier

Trois niveaux de labellisation Clic label I Clic label II Clic label III Accueil,écoute, information Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan d’aide Accueil,écoute, information et évaluation des besoins et plan d’aide et mise en œuvre, suivi et adaptation. Il « actionne » les SSIAD, les aides à domicile, travaille en convention avec les hôpitaux

Définir une stratégie ? Elaborer une stratégie de réseau /de partenariat c'est organiser le passage à l'action. Il faut pour cela…. Bien connaître sa culture, son identité,… et celles de ses partenaires pour vaincre les inerties. Organiser la convergence des contributions des différents acteurs pour accroître la qualité du service rendu aux usagers Analyser son organisation, et parler de ses difficultés avec ses partenaires. Comprendre les circuits de décision pour reconnaître et faire prendre conscience des marges de manœuvre de chacun. Notes

Organisation du travail de construction 2 réunions Enquête auprès des Médecins Généralistes Groupes de travail pluriprofessionnel Formalisation par le Comité de pilotage Equipe de coordination Phase test Analyse des besoins- Cartographie de la prise en charge Elaboration du cahier des charges de la coordination 2 réunions

En définitive…le réseau n'est pas une construction mais un lieu de construction Il n'indique pas une solution définitive mais se nourrit pragmatiquement des initiatives. La diversité culturelle et idéologique n’y est pas un handicap mais une source de richesse. Sa “performance” dépend de sa densité (maillage), de sa diversité et de sa capacité à combiner les ressources dont il dispose. L’optimisation y est le fruit de la confrontation des stratégies des acteurs et non de l’application d’un “modèle” jugé performant. Notes

Méthode proposée pour l'instauration d'une dynamique de réseau Trois axes de travail à mener en parallèle Structures Besoins Acteurs Cartographie Dispositif de prise en charge existant Cibles Recensement Typologies Identifier des situations-types à risque Identification motivations attentes professionnelles implication/contribution Identification des "chaînons manquants" Attirer, orienter Actions Recensement quantitatif Définition d'éléments de détection - Plan d'action Gestion des flux - aiguillage Décision d'adaptation

Avant un plan d’aide peu coordonné… Répartition hebdomadaire des interventions lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Intervenants m am Médecin Infirmière X SSIAD Kiné Aide ménagère X X X X Portage repas Pédicure Foyer restaurant X X X X Famille Voisins - amis Bénévoles Téléalarme o oui o non

Après un plan d’aide partagé….. Répartition hebdomadaire des interventions lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Intervenants m am Médecin Infirmière X X X X SSIAD Kiné Aide ménagère X X X X X Portage repas Pédicure Foyer restaurant X X X X X X X X X X Famille Voisins - amis Bénévoles Téléalarme X o oui o non