Pathologie des ménisques

RAPPELS ANATOMIQUES

ménisques

Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure 1/ Ménisque interne 2/ LLI 3/ corne antérieure 4/ ligament entre les ménisques 5/ LCA 6/ Ménisque externe corne antérieure 7/ LLE 8/ Poplité 9/ménisque externe corne post 10/ Ligament de Wrisberg 11/ LCP Ménisque externe en forme de O Ménisque interne en forme de C

côté interne côté externe Asymétrie des condyles et des plateaux côté interne côté externe LCA Ménisques Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)

Structure interne des ménisques Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe

Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire : ZONE ROUGE ZONE ROUGE/BLANCHE ZONE BLANCHE

Physiopathologie

Répartisseur des fluides Rôle des ménisques Rôle amortisseur Rôle stabilisateur Répartisseur des fluides Rôle proprioceptif

Rôle amortisseur Transmission de 40 à 90 % de la charge Après méniscectomie : - augmentation de 235 % des zones de contrainte - diminution de 75 % de l’aire de contact

Rôle mécanique de stabilisateur des condyles sur le tibia Forme triangulaire à la coupe Rôle de cale stabilisatrice qu’A. Trillat illustrait avec ce schéma (à la différence près que les ménisques sont mobiles) Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

Mobilité des ménisques C’est l’enveloppe ligamentaire qui limite l’avancée et le recul des ménisques Le ménisque interne est moins mobile Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l’externe celui de la mobilité

Différents types de lésions méniscales INTERNE > EXTERNE Fissures verticales Languettes/anse de seau Fissures horizontales Lésions radiaires Lésions dégénératives Kystes (rares au ménisque interne)

Mécanismes des déchirures verticales Le mécanisme le plus classique est l’écrasement de la corne méniscale postérieure lors de l’accroupissement Fissure périphérique oblique Verticale

Autres mécanismes des fissures verticales Torsion brutales ou micro-traumatismes répétés MI : RE (corne postérieure) ME : RE ( corne antérieure) RI (corne postérieure)

Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT Stade I : déchirure postérieure limitée Stade II déchirure élargie vers l’avant : anse de seau Stade des languettes : par déchirure transversale d’une anse de seau Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans l’échancrure inter condylienne

Ménisque interne présentant plusieurs languettes postérieures Les languettes elles provoquent une instabilité, une hydarthrose, une impression de dérangement interne Languette à pédicule antérieur pouvant se mobiliser de chaque côté du condyle Ménisque interne présentant plusieurs languettes postérieures

Les lésions horizontales Vision arthroscopique de fentes horizontales Clivage horizontal Vision arthroscopique de fentes horizontales Documents B Moyen

Lésions radiaires (transversales) Documents B Moyen

Les lésions méniscales dégénératives Usure surtout du ménisque interne Favorisée par le genu varum Usure du cartilage et du ménisque Documents B Moyen

Les lésions méniscales dégénératives Documents B Moyen

Rq : Lésions du ménisque externe On peut voir les mêmes lésions que du coté interne Fissures transversales plus fréquentes Lésion malformative : ménisque discoide kystes

Ménisque externe anomalies congénitales Mégacornes Ménisques discoïdes

Kyste du ménisque externe Kyste développé dans le mur méniscal et rempli de liquide muccoïde (souvent associé à une fissuration du ménisque)

Examen clinique

Interrogatoire Jeune: lésions traumatiques du MI en rotation externe ou relevement brutal + agé: lésions dégénératives du MI sur genou varum ou rupture ancienne du LCA

Les signes fonctionnels Des douleurs Une impression de dérangement Un épanchement récidivant Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales Des blocages si anse de seau luxée Amyotrophie Q

-Point douloureux méniscal interne Les signes physiques - morphotype - Choc rotulien -Point douloureux méniscal interne -Grinding test (Appley) (compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du côté lésé)

- Test de Mc Murray Douleur réveillée sur le ménisque par une manœuvre combinant flexion-extension, rotation

-Signe de CABOT Point douloureux sur l’interligne externe en position du chiffre 4 (dite de CABOT )

- Rechercher un défaut d’extension ou blocage Un simple défaut d’extension de quelques degrés peut être lié à une anse de seau : « blocage fin »

-Blocage du ménisque impossibilité d’extension du genou Anse de seau L’anse de seau vient s’interposer en avant du condyle

- Kyste du ménisque externe

Kyste méniscal interne et arthrose Prothèse du genou et ablation du kyste Kyste méniscal interne et arthrose

Examen paraclinique

Radiologie RX standard goniométrie

Arthrographie et arthroTDM L’injection d’air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques Ménisque discoïde complet Ménisque discoïde laminé Fissuration horizontale Fissuration horizontale Arthrographie gazeuse

Fissure verticale Languette antérieure

Arthrographie des ménisques discoïdes Ménisque discoïde complet Ménisque enlevé en totalité à l’époque où l’on faisait des méniscectomies totales

Arthrographie des ménisques discoïdes Ménisques discoïdes dilacérés ou fendus

Classification de Crues IRM +++ Classification de Crues Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales : fissure Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-méniscal avec remaniements de la morphologie méniscale = fissure complexe

IRM Fissure horizontale Fissure verticale

Aspect de double LCP Anse de seau luxée Anse de seau du MI

Les fissures horizontales

Fissure complexe = anse de seau

Fissure traumatique verticale

Fissure du MI + kyste Echo de spin

Ménisque discoïde externe chez une femme de 55 ans avec arthrose

Traitement

Conservateur et fonctionnel Perte de poids Antalgique (AINS), infiltration Ponction de kyste +/- injection Chirurgical: sous @/ ciel ouvert Resection: ménisectomie totale / partielle (économique) Réinsertion/suture en urgence pour les anses de seau avec blocage de l’extension OTV si lésion sur genou varum

Traitement chirurgical des lésions méniscales Méniscectomie classique enlevant tout le ménisque en préservant toutefois le mur (A Trillat) Faite par arthrotomie Utilisant les instruments de Smillie

Languettes Actuellement on fait des résections économiques des lésions méniscales Régularisation d’une languette Régularisation d’une lésion radiaire

Traitement par arthroscopie Vision directe de l’articulation en introduisant un système optique Actuellement l’arthroscopie est vidéo-assistée

L’arthroscopie permet de voir tout le ménisque et en particulier des languettes «cachées» Documents B Moyen

Exemple de l’ablation d’une anse de seau du Ménisque externe Section des attaches antérieure et postérieure en laissant le mur méniscal intact

Sutures du ménisque

Chirurgie des ménisques discoïdes Régulariséation de la partie centrale, laissant un mur presque normal Ménisque discoïde Méniscectomie totale Que l’on évite de faire aujourd’hui