Toux et asthme de l’adulte 26/02/2007

Cas clinique 1 Un patient de 35 ans consulte pour une toux Pas d’ATCD particuliers Tabagisme 1PJ depuis 15 ans Informaticien Pas d’animaux Éruption après ATB dans l’enfance, diagnostiquée allergie

Cas clinique 1 Quelles sont les premières hypothèses Quels autres symptômes rechercher à l’interrogatoire Quels examens prescrire en première intention

Cas clinique 1 Cette toux est apparue il y a 3 mois Nocturne et diurne, par quintes, sèche Pas d’autre symptôme: pas de dyspnée, ni de sifflements, pas de rhinite, pas de brûlures rétro oesophagiennes Examen normal

Rx thoracique Pas d ’anomalie

Exploration fonctionnelle respiratoire Normale Test suivant?

Test de provocation bronchique Présence médicale Contre indication absolue VEMS <75%, IDM et AVC récents Contre indications relatives : crise d’asthme récente, prise de b bloquants, infections respiratoires, grossesse, HTA instable Arrêter les b- avant le test Stimulus: Métacholine, histamine Air froid et sec, effort Seuil diminution VEMS 20%

Test de provocation 3 1 2 Test positif à 200µg de métacholine Toux sèche chronique isolée, Rx normale Diagnostic ? Traitement?

Cas clinique 2 Une patiente de 53 ans consulte pour une toux traînante depuis 4 mois Elle est asthmatique depuis l’age de 18 ans, régulièrement traitée par des corticoïdes inhalés (béclométhasone 1000µg/j) et b2LA (salmétérol 100µg/j) Elle se plaint d’une toux nocturne depuis 3 mois et ressent un déséquilibre de son asthme depuis 15 jours.

Cas clinique 2 Quelles sont les principales hypothèses? Quels sont les examens à demander? Quelle est la conduite à tenir?

Bilan Auscultation: quelques sifflements Radiographie thoracique normale Radiographie des sinus normale

Exploration fonctionnelle respiratoire Discret syndrome obstructif Non réversible (variation du VEMS = 5% de la théorique)

Ph métrie

Cas clinique 3 Patiente de 35 ans, consulte pour une toux insomniante depuis 3 jours Avec des douleurs thoraciques bilatérales depuis la veille A l’interrogatoire, on retrouve des céphalées diffuses, une rhinorrhée claire, une odynophagie L’examen physique retrouve quelques ronflants diffus Demandez-vous des examens complémentaires ?

Principales causes de toux aigue Infection virale des voies aériennes supérieures Rhinite allergique Sinusite bactérienne Bronchite aigüe Coqueluche Pneumonie Épanchement pleural Insuffisance cardiaque gauche Asthme... Signes cliniques évocateurs  Examens complémentaires

Sinusite aigue: Rhinorrhée purulente Douleurs à la pression des sinus Pleurésie: douleur,syndrome pleurétique Pneumonie: syndrome infectieux important Syndrome de condensation

Principales causes de toux chronique Rhinorrhée postérieure + + Reflux gastro-oesophagien (RGO) + + Asthme + + Bronchite chronique (BPCO) Prise d’IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) Dilatations de bronches Coqueluche Tuberculose Tumeurs pulmonaires Tumeurs médiastinales Pneumopathies interstitielles

Opacités excavées des apex Évocatrices de tuberculose Opacité médiastinale lymphome Distension majeure BPCO

pH-métrie ou transit oesogastrique Radiographie thoracique Anormale Normale Pas de cause évidente à l ’examen clinique Tabagisme, aérocontaminant ou IEC Examen de l ’expectoration et/ou endoscopie Rhinorrhée postérieure Test de provocation bronchique (métacholine) Rx des sinus - bilan allergologique Suppression de la cause Négatif Endoscopie bronchique pH-métrie ou transit oesogastrique Exploration cardiovasculaire Négatif

Traitement des principales étiologies de toux chronique Rhinorrhée post RGO Asthme BPCO IEC Coqueluche Antibiotiques si sinusite Inhibiteurs de la pompe à protons Béta agonistes +/- corticoïdes inhalés Arrêt du tabac Arrêt de l ’IEC macrolides

Étiologies de la toux (résumé) Sphère ORL Appareil broncho - pulmonaire et médiastin Appareil cardiovasculaire autres · Rhinorrhée postérieure Trachéite spasmodique Laryngite chronique Dysfonction des cordes vocales Coqueluche Tumeurs bénignes ou malignes Compressions extrinsèques Hypertro phie de la luette ou des amygdales Affections de l'oreille Asthme BPCO Syndrome de dysfonction des voies aériennes Toux post infectieuse DDB Pneumopathies interstitielles, fibroses Tumeurs bénignes et malignes Insuffisance cardiaq ue gauche Poumon mitral médicaments Hypertension artérielle pulmonaire RGO Psycho gène Fausses routes

Reflux gastro- · Simulation de récepteurs des voies aérodigestives oesophagien supérieures (larynx) · Inhalation du contenu gastrique acide stimulant des récepteurs trachéobronchiques · Réflexe oeso-trachéo-bronchique Toux des rhinorrhées · Réflexe nasobronchique postérieures · Inflammation bronchique associée · Inhalation du contenu nasal (médiateurs, stimulation mécanique) · Ventilation buccale (du fait de l'obstruction nasale) · Hyperréactivité des voies aériennes supérieures Toux après une · Rhinorrhée postérieure contenant des médiateurs pro- infection respiratoire inflammatoires ou stimulant mécaniquement des récepteurs des voies aériennes · Hyperréactivité bronchique par exposition des terminaisons nerveuses intra-épithéliales en relation avec les lésions de l'épithélium · Hyperréactivité bronchique par inflammation persistante post-virale des voies aériennes Multiplicité des mécanismes possibles de la toux liée au reflux gastro-oesophagien, de la toux des rhinorrhées postérieures et de la toux faisant suite à une infection respiratoire

Cas clinique 4 Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente. L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. La fréquence respiratoire est augmentée à 29/mn. On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme. L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants. Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. Le pouls est accéléré à 130/mn. La température est à 37°3. La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

Cas clinique 4 Quels sont les facteurs de gravité de la maladie asthmatique chez cette patiente? Quels sont les facteurs impliqués dans l’aggravation de la maladie asthmatique chez cette patiente? Quelle stratégie de traitement débuter immédiatement? (répondre en ordonnant vos réponses?) Comment appréciez-vous l’efficacité du traitement? Que lui proposez-vous comme traitement de fond?

Cas clinique 4 Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente. L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. La fréquence respiratoire est augmentée à 26/mn. On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme. L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants. Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. Le pouls est accéléré à 130/mn. La température est à 37°3. La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

Signes de gravité de la crise d’asthme Facteurs de gravité Sexe Hospitalisation pour crise d’asthme l’année précédente Antécédents d’intubation Corticothérapie dans les 3 mois précédents (pour crise) Corticothérapie au long cours Arrêt de la corticotérapie Inobservance thérapeutique Tabagisme Abus de sédatifs, stupéfiants, hypnotiques

Signes de gravité de l’asthme Signes respiratoires Difficulté à parler ou tousser FR>30/min, orthopnée Sueurs, contracture des SCM Cyanose, silence auscultatoire Signes hémodynamiques FC >120/min

Signes de gravité de l’asthme Signes neuropsychiques Anxiété, agitation Données paracliniques DEP<150l/min PaCO2> 40 mmHg Il n’existe pas de score clinique permettant de prédire la gravité d’une crise dès l’admission. Suivi évolutif du DEP 30 min à 2 h après le début du traitement initial optimal.

Traitement de l’asthme aigu grave (AAG) Aérosol de Bricanyl (ou de ventoline) 5mg avec un débit de 6 à 8 l/min pendant 10 à 15 min toutes les 20 min au cours de la 1 ère heure puis toutes les 3 h O2 6 à 8 l/min Corticothérapie précoce et systématique (1 à 2 mg/kg d’équivalent prednisone) par jour. Voie IV (Solumedrol IV : 40 mg x 3 par 24 heures) per os (relais rapide) Anticholinergiques? Bromure d’ipratropium 0,5 mg toutes les 20 min pendant la 1ère h (avec le bricanyl) Thérapeutique annexe

Traitement de la crise sans gravité Bêta 2 mimétiques : En spray : 2-4 bouffées à répéter toutes les 20 mn pendant 1 heure En aérosol : terbutaline (Bricanyl) 5 mg en aérosol avec un débit d’oxygène de 6 à 8 l/mn (6 x par jour) Oxygénothérapie à bon débit au masque (3 à 4 l/mn) Pas d’amélioration au bout d’une heure: Corticothérapie systématique : 1 mg/kg d’equivalent prednisone per os Cortancyl 60 mg.2/j

Traitement de la crise sans gravité Bêta 2 mimétiques : Continuer Sprays ou aérosols toutes les 4 heures Relais per os de la corticothérapie en une prise le matin. Décroissance rapide de la corticothérapie générale (sous couvert de la corticothérapie inhalée) pour sevrage en 6 à 10 jours

Complément d’interrogatoire Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours. Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » Elle ne fait pas de sport depuis le lycée Quel traitement de fond lui proposez vous?

Complément d’interrogatoire Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours. Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » Elle ne fait pas de sport depuis le lycée Quel traitement de fond lui proposez vous?

Facteurs déclenchant la crise Allergènes Effort Infections respiratoires virales Pollution Tabac Exposition professionnelle Médicaments Facteurs psychogènes Facteurs hormonaux Reflux gastro oesophagien

Moyens médicamenteux  Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques Courte durée d’ action (4 heures) Ventoline (salbutamol) 50µg/bouffée Bricanyl (terbutaline) C’est le traitement de la « crise » : des symptômes , ils agissent sur le bronchospasme aigu Longue durée d’action (12 heures) Serevent (salmétérol 50µg.2/j), Foradil (formotérol 12 µg.2/j) , Oxeol C’est un traitement de fond, toujours en association aux corticoïdes

Moyens médicamenteux  Corticoïdes inhalés : Becotide, Prolair, QVAR (béclomethasone) Pulmicort (budesonide) Flixotide (fluticasone) Action anti inflammatoire, traitement de fond. Corticoïdes par voie orale Cure courte Longues périodes dans l’asthme sévère: effets secondaires importants

Moyens médicamenteux Traitement combiné : association de béta-2 de longue durée + corticoïdes inhalés Sérétide ( salméterol + fluticasone) Symbicort (formotérol + budésonide)

Autres moyens médicamenteux Antileucotriènes (Singulair) : en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes modérés Asthme d’effort Anticholinergique : bromure d’ipratropium (Atrovent): symptomatique Théophylline (bronchodilatateur): parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères Anticorps anti IgE (Xolair): asthme allergique sévère

Sévérité initiale de l’asthme Stade 1 2 3 4 Asthme Intermittent Persistant léger Persistant modéré sévère Signes respiratoires - Symptômes intermittents < 1 fois/semaine - Brèves poussées (de quelques heures à quelques jours) - Symptômes nocturnes £ fois/mois - Symptômes ³ fois/semaine mais < 1 fois par jour - Eventuelles perturbations d’activité et du sommeil > 2 quotidiens - Crises troublant sommeil et activité - Asthme nocturne > 1 fois/semaine permanents - Exacerbations fréquentes - Asthme nocturne fréquent DEP ou VEMS %valeur théorique variations journalières 80 % < 20 % 20 % à 30 % > 60 % < 80 % > 30 % 60 % b 2 mimétiques inhalés d’action rapide à la demande £ 1/semaine 3 à 4/jour Corticoïdes inhalés 200 à 500 µg/j Si nécessaire 800 µg/j 800 à 2000 µg/j Si symptomatologie nocturne 2 mimétiques de longue durée d’action Corticoïde per os Contrôle de l’asthme en cas de poussées plus sévères

Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimés L’ asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale. Essayer d’ évaluer la compliance au traitement

EDUCATION PROBLEME = COMPLIANCE Accepter un traitement (simple) à vie Prise correcte des formes inhalées

Conclusion Informer Sensibiliser Éduquer Pour Un diagnostic précoce (mesure du souffle) Une prescription adaptée Une prescription suivie (observance)

Une femme de 24 ans consulte pour l'apparition d'une dyspnée sifflante à l'effort depuis 3 mois Elle signale une appendicectomie il y a 6 mois Quels diagnostics évoquez-vous ? Quels arguments allez-vous rechercher par l'interrogatoire en faveur de chacune de vos hypothèses Vous êtes limité à 3 examens complémentaires : lesquels prescrivez-vous et pourquoi ?

Un jeune homme de 17 ans non fumeur, étudiant, consulte pour obtenir un certificat médical de dispense sportive. Les antécédents sont marqués par une rhinite allergique saisonnière dont il souffre de temps à autre. On apprend qu'il pratiquait beaucoup de sport essentiellement la natation. Depuis 3 mois, à l'occasion de plusieurs entraînements à type de course à pied au Bois de Vincennes, au bout de quelques mètres, il ressent une impression d'étouffement qui l'oblige à interrompe rapidement l'exercice. Cet essoufflement survient dès l'arrêt de l'échauffement et est accompagné d'une toux non productive. Il lui faut plus d'une heure après l'effort pour retrouver une respiration normale. L'examen clinique est normal.

Élaborez les hypothèses diagnostiques Le VEMS est mesuré à 80% et passe à 95% de la valeur théorique après deux bouffées de salbutamol Que lui proposez-vous ?