CAS CLINIQUE : HANCHE

Une femme de 46 ans, consulte pour des douleurs de la racine du membre inférieur droit dont l’apparition semble remonter à un peu moins d’un an : douleurs initialement discrètes et très intermittentes mais qui deviennent plus fréquentes et plus intenses. Elles intéressent le pli inguinal et irradient parfois au genou. Elles surviennent à la marche, à la station debout et sont parfois réveillées lors des mouvements d’abduction et de rotation (habillage, toilette, vie sexuelle). Les douleurs ne surviennent pas la nuit. La mise en route matinale n’est pas douloureuse. L’interrogatoire ne retrouve pas de boiterie ni de limitation appréciable du périmètre de marche. L’examen n’objective pas de raideur articulaire mais réveille une douleur inguinale en fin d’abduction et de rotation interne. On ne note, dans les antécédents, qu’une arthrose digitale chez une grand-mère. La ménopause n’est pas encore survenue. Il n’y a pas de surcharge pondérale.

QUESTIONS 1) Quel diagnostic évoquez-vous en première intention ? 2) Quels autres diagnostics peuvent être également discutés ? 3) Des radiographies vous paraissent-elles justifiées. Si oui, lesquelles et quelles incidences demander ? 4) Le compte-rendu de l’examen radiographique fournit les informations suivantes : - pincement coxofémoral de 1 mm de topographie supéro-externe et antérieure - angle d’obliquité du toit du cotyle 30° - angle cervico-diaphysaire 120° - angle de couverture antérieure et de couverture externe de la tête fémorale 15° - quelles conclusions en retirez-vous ? 5) Quelle orientation thérapeutique proposez-vous ? 6) Le traitement mis en œuvre améliore la patiente pendant une dizaine d’années. Cependant la situation fonctionnelle se dégrade à nouveau de façon progressive (douleur, enraidissement articulaire, amyotrophie, périmètre de marche demeurant supérieur à 1 km). Quel traitement peut-on proposer ? 7) Malgré le traitement mis en œuvre, la situation continue de se dégrader et la gêne fonctionnelle devient majeure quelques années plus tard. Quel traitement faut-il alors envisager ?

REPONSES Coxarthrose débutante (douleur mécanique intéressant la racine du membre inférieur et réveillée par la mobilisation de la hanche).

REPONSES On peut également discuter une ostéonécrose de la tête fémorale en début d’évolution, une algodystrophie débutante, une chondromatose synoviale de hanche (relativement exceptionnelle). Par contre une coxite est peu vraisemblable compte-tenu de l’absence de douleur inflammatoire.

REPONSES Les radiographies demandées sont un cliché de bassin de face en rotation interne des membres inférieurs de 20° et un cliché de chaque hanche en incidence de faux profil de bassin (incidence de Lequesne).

REPONSES La coxarthrose apparaît secondaire à une dysplasie de hanche par insuffisance de couverture du cotyle.

Coxométrie de hanche

REPONSES Le traitement doit être chirurgical sans perdre de temps à faire un traitement médical qui n’empêchera pas l’aggravation des lésions. Le traitement sera représenté par la réalisation d’une butée cotyloïdienne. Ces chances de succès sont d’autant meilleures que l’indication en est plus précoce.

Coxarthrose polaire supéro-externe

Coxarthrose polaire inférieure Coxarthrose engainante

Coxarthrose destructrice

REPONSES L’aggravation secondaire de la coxarthrose justifie un traitement médicamenteux (traitement antalgique usuel, éventuellement prise complémentaire d’un AINS lors des poussées douloureuses), un traitement chondromodulateur au long cours et une kinésithérapie d’entretien de la mobilité articulaire et de tonification musculaire. La crénothérapie peut être également proposée à titre complémentaire.

REPONSES L’aggravation secondaire de la gêne fonctionnelle et des lésions de cette coxarthrose justifie alors le recours à une prothèse totale de hanche.