Outils diagnostiques Expectoration Fibrosopie bronchique LBA Biopsies bronchiques/transbronchiques Cytologie/biopsie pleurale Médiastinoscopie Pleuroscopie Thoracotomie

Expectoration Qualité 1/3 cas Analyse microbiologique < 10 cellules épithéliales par champ > 25 PN par champ Analyse microbiologique PCC, légionelle Analyse cytologique Tumeurs Corps asbestosiques Eosinophiles

LBA: aspects techniques Atropine et/ou médicament anxiolytique Lidocaïne spray/gel Apport d’oxygène 2-4 L/min pendant et 30 min après la procédure < 8 ml de lidocaïne (1%) Lobe moyen ou lingula Volume non standardisé: 4 x 60 ml (jusqu’à un recueil de 100 ml) Réchauffer le liquide de lavage n’est pas nécessaire Recueil par aspiration manuelle, gravité ou aspiration murale contrôlée Official ATS statement, ARRD 1990; 141

LBA: aspects techniques Tolérance Complications mineures Fièvre, syndrome post-LBA Pneumonie infectieuse Saignement Bronchospasme Strumpf et al, Chest 1981; 80:268-73 Contre-indications Absence de coopération VEMS < 1 L/min Hypoxémie < 75 mmHg Hypercapnie Ischémie coronarienne Official ATS statement 1990

Techniques du LBA Etude cytologique Comptage cellulaire Etudes bactériologiques Etudes virales Etudes myco-parasitologiques Etudes minéralogiques Immunocytochimie Caractérisation de ces tumorales Phénotypage lymphocytaire Microscopie electronique histiocytose X protéinose

Valeurs normales LBA Cellularité 150-300 000 Ces/ml Macrophages > 85 % Lymphocytes < 15 % Neutrophiles < 2 %

LBA: diagnostic de certitude Pathologies pneumopathies infectieuses tumeurs protéinose alvéolaire hémorragie alvéolaire Histiocytose X lipidose embolie amniotique pneumopathies à particules inorganiques Examens cytologie + bactério/virologie cytologie + clonalité aspect macro + PAS + ME aspect macro + Perls CD1a et ME Oil red O cytologie

LBA: Orientation diagnostique Alvéolites éosinophiles: médicaments, parasitoses, vascularites pneumopathies aiguës à éosinophiles Alvéolites lymphocytaires: infections (mycoplasme, virus) granulomatoses (tuberculose, sarcoïdose) hypersensibilité (médicaments) radiques Alvéolites neutrophiles: infections (chlamydia, légionnelle, tuberculose) SDRA oedèmes cardiogéniques pneumopathies fibrosantes aiguës médicaments Pneumopathies chroniques organisées

Biopsie bronchique « bon » prélévement bien fixé (formol) Importance des renseignements cliniques Coloration spéciale Indications Pathologie tumorale Lymphangite carcinomateuse (biopsies étagées) Sarcoïdose Tuberculose Cytologie sur aspiration, aiguille de Wang

Biopsie transbronchique Biopsie à l’aveugle 2 complications PNO 5 % Hémoptysie Qualité 40-50 alvéoles Indications: Sarcoïdose Lymphangite carcinomateuse Pathologies tumorales PID

Médiastinoscopie Anesthésie générale Courte incision sus-sternale Exploration du tissu cellulo-ganglionnaire environnant la trachée et les bronches souches Diagnostic des adénopathies du médiastin moyen et bilan du cancer bronchique

Médiastinoscopie

Ponction pleurale examen bactérioogique biochimie: transsudat-exsudat pleine matité ou 2 espaces en dessous de la pointe de l ’omoplate, raser le bord sup de la cote inf examen bactérioogique biochimie: transsudat-exsudat protides > 30 g/L 1 des critères suivants: LDH > 200, P/S LDH > 0,6 et/ou P/sérum protides > 0,5 chyle cytologie ces tumorales lymphocytose > 50 %

Biopsie pleurale à l ’aveugle Indication: exsudat lymphocytaire tuberculose tumeur

Thoracoscopie diagnostique Sous AG ou sédation Evacuation du liquide et PNO Décubitus latéral, incision cutanée Gestes possibles Exploration et biopsie pleurales Exploration du médiastin et biopsie ganglionnaire Biopsies pulmonaires: PID Nodules

Vidéo-thoracoscopie

Thoracotomies Sous AG, intubé avec une sonde double 5-6 ième espace intercostal Exploration Nodules Masses PID Épaississements pleuraux