TUBERCULOSE PULMONAIRE ET PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE Question d’internat n° 106 Objectifs: Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques.Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

EPIDEMIOLOGIE HISTOIRE NATURELLE Mycobacterium tuberculosis Transmission inter-humaine (gouttelettes salivaires, voie aérienne indirecte : poussières domestiques) Affection liée au terrain +++ Granulome giganto-cellulaire + nécrose caséeuse

VOIES AERIENNES DISTALES (bronchioles, alvéoles) CONTAMINATION VOIES AERIENNES DISTALES (bronchioles, alvéoles) Lymphatique Bronchique Hématogène ADP Nécrose + dissémin. Att. Extra-pulm

DEUX PHASES PRIMAIRE : 1er contact Sensibilisation (allergie retardée) Prémunition POST-PRIMAIRE : réinfection (le plus souvent endogène)

DIAGNOSTIC Tests tuberculiniques (IDR) Preuve bactériologique +++ : ex direct, cultures ++ Histologie : nécrose caséeuse

INDICATIONS DES EXAMENS D’ IMAGERIE Radiographie du thorax - dépistage: uniquement si groupe à risque - justifiée si contage BK, virage IDR,symptomes… - suivi évolutif Tomodensitométrie - non systématique - si BK négative et RT évocatrice + possibilité ponction - si doute entre séquelle et BK évolutive

SEMEIOLOGIE POLYMORPHISME +++ Cavités Nodules Foyers alvéolaires ADP Atteinte séreuse Atteinte paroi

IMAGES CAVITAIRES « CAVERNES» Nécrose + communication bronchique(crachats+) Cavité : unique, multiple, paroi fine ou épaisse, régulière ou non, niveau hydro-aérique rare(5%) Siège +++ : L sup (apical et dorsal), L inf (apical)

NODULES Nodules alvéolaires multiples (territoires bien ventilés:apex) Micronodules alvéolaires (centro-lobulaires, contours flous) dus à dissémination bronchogène Miliaire (dissémination hématogène) Macronodule isolé : tuberculome +/- calcifié

Nodules alvéolaires et bronchiolaires

Miliaire

FOYERS ALVEOLAIRES Non systématisés : multiples et plurifocaux (confluence de nodules) Systématisés : pneumonie tuberculeuse (LSD)

ADENOPA THIES Médiastin, hile Nécrose +++, calcifications si séquelles ADP nécrosée Médiastin, hile Nécrose +++, calcifications si séquelles Complications +++ Fistulisation Compression T - B ADP calcifiée

ADP comprimant les bronches

ATTEINTE SEREUSE ATTEINTE PARIETALE Epanchement pleural modéré Réaction inflammatoire simple BK rarement retrouvées PNO - PyoPNO rare Péricardite rare ATTEINTE PARIETALE Spondylodiscite (mal de Pott)

FORMES CLINIQUES Tuberculose primaire Tuberculose post-primaire F. selon le terrain F. évolutives

TUBERCULOSE PRIMAIRE Enfant +++ (PIT): très rare en France (BCG) Caractérisé par prédominance ADP Diagnostic : contage + virage réactions tubercul Rx thorax normale : 15 à 50% Deux tableaux possibles Nodule + adénopathie +++ Pneumonie tuberculeuse

TUBERCULOSE POST PRIMAIRE Dominée par nécrose et excavation Imagerie: caverne apicale avec nodules ++et micronodules, ADP rares Recherche BK souvent positive

Tuberculose post primaire: Caverne apicale + nodules

Tuberculose post primaire nodulaire

FORMES SELON LE TERRAIN Maladie liée au terrain: vieillard, milieux pauvres, dénutrition, alcoolisme, immuno-déprimés 2 formes particulières - sujet noir africain - VIH

TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET NOIR AFRICAIN Tuberculose post-primaire ressemblant à PIT ADP volumineuses, nécrosées, compressives Atteinte rachis ++ F. résistantes et rechutes

Tuberculose: volumineuse ADP nécrosée compressive

TUBERCULOSE CHEZ LE VIH BK chez 6 à 25% des VIH Aspect fonction immuno-dépression : Déficit modéré CD4 : F post- primaire classique CD4 < à 2OO/mm3 : tableau particulier

TUBERCULOSE CHEZ LE VIH Atteinte nodulaire alvéolaire +++ ou en foyers F. bilatérale et disséminée sans prédominance topographique ++ ADP nécrosée +++ Excavation très rare IDR rarement positive intérêt prélèvement (LBA ++) Atteinte extra-thoracique fréquente Problème Dg : mycobactérie atypique

BK HIV

FORMES EVOLUTIVES Restitution ad integrum : très rare Fibrose et calcification +++ Rétraction (coiffe apicale par ex.) Nodules calcifiés Cavernes détergées (aspergillome)

Coiffe bi-apicale Rétraction

Caverne apicale avec aspergillome

Séquelles bronchiques +++ - sténose, collapsus cicatriciel, DDB - hémoptysies Calcifications ganglionnaires++ Epaississement plèvre, poche enkystée, calcifications+++ Guérison: stabilité des images pdt 6 mois, cultures négatives

DDB post BK Collapsus et DDB lobe moyen

Pachypleurite calcifiée « os de seiche »

ADP calcifiée Poche pleurale