Asthme La plus fréquente des maladies chroniques de l’enfant Touche environ 10 % de la population de moins de 16 ans Prévalence : a doublé depuis 20 ans habitations mieux isolées => prolifération acariens nombre accru de chats tabagisme passif pollution atmosphérique Mortalité : en baisse (?) Prise en charge déficiente (hospitalisation ; corticoïdes) Physiopathologie (compréhension imparfaite) modification contrôle bronchomotricité : spasme musculaire lisse réaction inflammatoire paroi voies aériennes : œdème et hypersécrétion

Facteurs déclenchants Allergènes : dégranulation mastocytaire en se liant aux IgE Exercice physique (inhalation air sec et froid) Infections virales Polluants atmosphériques (tabagisme parental) Contrariété, rentrée scolaire, retour de vacances ou de cure Prodromes fréquents (toux, rhinorrhée) qq h à 2j avant crise Valeur d’alarme capitale : => instituer ou renforcer traitement préventif

Evaluer la gravité de la crise Crise sévère : patients à risque : problème psychosocial, non réponse bronchodilatateurs (dom.) antécédent crise sévère, prise récente corticoïdes oraux difficultés d’élocution polypnée > 40/mn DEP < 50 % valeurs théoriques pour la taille non réponse aux bronchodilatateurs Crise très sévère : DEP < 33 % valeur théorique pour la taille agitation, cyanose (SaO2 < 90 %), sueurs abolition murmure vésiculaire épuisement avec pauses respiratoires troubles de la conscience, collapsus

Prise en charge de la crise Interrogatoire succint et précis : facteur déclenchant apparent et durée de la crise traitement de fond éventuel et traitement déjà donné pour cette crise Traitement à domicile : 1 - utilisation DEP indispensable > 6 ans 2 - bronchodilatateur chambre d’inhalation : 1 bouffée salbutamol 100 µg/2 à 4 kg de poids (maximum 10 bouffées) à renouveler 20 mn après si nécessaire 3 - corticoïdes oraux méthyl-prednisolone 1-2 mg/kg 4 - +/- terbutaline 10 µg/kg s/c si début crise très rapide Disparition dyspnée et DEP > 80 % valeurs théoriques : maintien à domicile traitement par ß2 inhalés + corticoïdes oraux 3 jours + réévaluer asthme Aggravation => urgences pédiatriques Rx thorax, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang (normocapnie, acidose)

Traitement aux urgences et dans le service Aérosols salbutamol (5 mg/ml) 0,05-0,15 mg/kg (0,01-0,03 ml/kg, min. 0,3 ml, max. 1 ml) ou terbutaline (flacon 5 mg/2 ml) 0,1-0,2 mg/kg à renouveler puis en continu si nécessaire (matériel adapté) +/- bromure ipratropium (250 µg) 3 nébulisations 1ère heure Oxygénothérapie indication formelle, 6-8l/mn, monitorage SaO2 Corticothérapie voie orale : 2 mg/kg méthyl-prednisolone (attitude actuelle recommandée) voie IV : Solumédrol 2 mg/kg/6h ou HSHC 5 mg/kg/4h Salbutamol I.V. (très utilisé en France, peu de justification scientifique) 0,5 µg/kg/mn, ↑ par paliers de 0,2 µg/kg/mn sans dépasser 5 µg/kg/mn Théophylline I.V. (pour certaines équipes, en 2ème intention) 6-10 mg/kg puis 0,7-1 mg/kg/h (théophyllinémie + réduire β-2 pour ↓ risque tr. rythme)

Traitements adjuvants Sulfate de magnésium (inhibe contraction muscles lisses) : 40 mg/kg I.V. pourrait être réservé aux patients DEP < 30 % ou non réponse au traitement Antibiothérapie réservée aux infections broncho-pulmonaires patentes Réhydratation non systématique ; si fièvre, déshydratation documentée, polypnée Kinésithérapie n’a pas démontré son efficacité Agents mucolytiques non recommandés Anxiolytiques contre-indiqués

Indications de l’hospitalisation Transfert en milieu hospitalier de toute crise grave Après 2h traitement bronchodilatateur, retour domicile possible si : DEP > 60 % (70 % si facteurs risque anamnestiques) FR < 30/mn (> 5 ans) ; SaO2 > 91 % sous air Absence tirage ou battement ailes nez L’enfant (en âge de parler) dit clairement qu’il se sent bien Compréhension par parents : traitement, maniement chambre inhal., signes d’aggravation, médicaments disponibles Possibilité retour rapide vers hôpital si besoin Complications : atélectasie ou emphysème réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapie pneumomédiastin (emphysème s/c cervical ou thoracique antérieur) pneumothorax évacué si important ou mal toléré

Modalités ventilation mécanique En cas de dégradation clinique malgré traitement bien conduit Si présentation grave d’emblée (troubles conscience, bradypnée, cyanose, arrêt cardio-respiratoire) Intubation : préoxygénation et induction rapide : hypnotique : kétamine broncho dilatateur (Ketalar®, 2-3 mg/kg) curare rapide : succinylcholine (Celocurine® 2 mg/kg < 18 mois, 1 mg/kg > 18 mois) précédés d’atropine 20 µg/kg < 5 ans (bradycardie Celocurine®) sonde ballonnet plus gros calibre possible Ventilation : fréquence basse (8-12 c/mn grand enfant) volume courant restreint (6-8 ml/kg) temps expiratoire prolongé (débit insufflation élevé, Pplat télé-insp.30 cm eau) FiO2 pour PaO2 80 mmHg pas d’indication PEP

Bilan après la crise d’asthme Répercussion sur vie courante : Fréquence et durée des crises ; hospitalisations antérieures Absentéisme scolaire ; degré de gêne à l’effort Sports non pratiqués ; troubles du sommeil Explorations fonctionnelles respiratoires : obstruction bronchique intercritique Evaluer terrain atopique familial et personnel Retrouver facteurs déclenchants : infections virales, exercice, polluants (tabac), changement temps/lieu allergènes (acariens, graminées, phanères animaux) : tests cutanés, IgE spécifiques Reconnaître prodromes : toux, rhinorrhée Apprécier coopération enfant/famille compréhension, observance, niveau socio-économique Particularités nourrisson (rx poumons face insp. + exp., test sueur, endoscopie souple) CE, mucoviscidose, RGO, anomalie arc aortique, dyskinésie trachéo-bronchique

Traitement de fond (1) Asthme intermittent : β-2 mimétiques courte durée action à la demande : salbutamol (100 µg/bouffée) (en chambre d’inhalation impérativement < 8 ans) terbutaline (250 µg/bouffée) 2 bouffées 3 fois par jour pendant une semaine Asthme persistant léger (symptômes diurnes > 1/sem., nocturnes > 2/mois, Δ DEP > 20 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j) Asthme persistant modéré (symptômes diurnes > 1/j, nocturnes > 1/sem., Δ DEP > 30 % ou VEMS < 80 %) : antileucotriènes : monotelukast (Singulair®, enfant > 6 ans) 5 mg/j à distance repas soir β-2 mimétiques longue durée action : salmeterol (Serevent®), formoterol (Foradil®) Asthme persistant sévère (symptômes diurnes continus, nocturnes fréquents, limitation activité physique, VEMS ≤ 60 %) corticoïdes inhalés fortes doses (800-1500 µg/j) β-2 mimétiques longue durée action +/- théophylline retard per os (taux sg 10-20 µg/ml)

Traitement de fond (2) Kinésithérapie respiratoire : lutte contre bronchoconstriction, hypersécrétion et déformation thorax Contrôle environnement : éviter contact animaux lutter contre tabagisme parental literie synthétique, housse anti-acariens, suppression tentures, moquette, tapis nettoyage fréquent chambre, application régulière acaricides Désensibilisation spécifique : seulement si responsabilité allergène prouvée (test provocation spécifique) si contact avec allergène inévitable enfant > 5 ans, asthme modéré, excellente coopération Information et éducation enfant et famille point clé du traitement : compréhension chronicité et nécessité traitement au long cours connaissance facteurs déclenchants et prévention connaissance médicaments, technique inhalation et débimètre connaissance signes nécessitant consultation urgente