Les Traumatismes Vasculaires Chirurgie Vasculaire et Thoracique CHU Avicenne H. Farghadani, E. Martinod, MDD. Destable, JF. Azorin

HISTORIQUE 1552 : ligature/amputation Ambroise Paré 1759 : Première suture d’artère brachiale. 1ère Guerre Mondiale: Ligature de vaisseaux Taux d’amputations: 70 à 80 % 2ème Guerre Mondiale: Réparation des vaisseaux Taux d’amputation: 30 % Vietnam : Evolution de la prise en charge Evacuation par hélico < 3h, Réparation de lésions par interposition de veine. Taux d’amputation 13 % (Rich NM J Trauma 1970)

Les Traumatismes Vasculaires Circonstances. Trauma ouvert / fermé Lésions associées Stratégie de contrôle des lésions Stratégie de prise en charge multidisciplinaire

Mécanisme Direct: Contusion: Voiture, moto, Blast. Plaie pénétrante: Couteau, arme à feu Iatrogène: KT Secondaire à un traumatisme ostéo-articulaire de proximité.

LESIONS ARTERIELLES Section ou Plaie latérale :≠ symptomatologies Hémorragie extériorisé ou non, hématome. Plaie sèche =Ischémie ± 2 tps Rupture intimale -> thrombose ou embolie tardive Fistule artérioveineuse

Conséquences Hémorragie extéririsée ou non… hématome, masse pulsatile Ischémie (Aigüe ou retardée): Froideur Pâleur Abolition des pouls ischémie sensitivo-motrice : urgence chirurgicale absolue ischémie non sensitivo-motrice : urgence de diagnostic et de traitement

Conduites à tenir Plaie par arme blanche sur trajet artériel avec hémorragie extériorisée -----> compression de la zone hémorragique sans garrot -----> bilan préopératoire + commande sang -----> 2 bonnes voies veineuses ====> Direct au bloc opératoire Hémostase avec rétablissement du flux circulatoire

Conduites à tenir 2) Plaie par arme blanche siégeant sur un trajet vasculaire. Toute plaie en regard d'un trajet artériel doit être explorée : - Artériographie ou angioscanner - Chirurgie

Conduites à tenir 3) Plaie par balle - Reconstitution du trajet (orifice d'entrée, de sortie) (balle unqiue, multiple…) Grenaille Si l'état hémodynamique le permet, artériographie ou angioscanner en urgence pour bilan de lésion puis chirurgie. Sinon exploration en urgence au bloc opératoire.

Conduites à tenir 4) Traumatisme fermé (avec ou sans fracture) avec ou sans écrasement La suspicion de l'ischémie impose l'artériographie ou angioscanner en urgence pour bilan des lésions Suspicion d'ischémie 1) Abolition d'un pouls ou diminution du pouls 2) Pied + froid 3) Trait de fracture avec esquilles osseuses en regard d'un trajet artériel 4) Ecrasement d'un membre inférieur 5) Etirement artériel (luxation) (élongation)

Conduites à tenir Tout retard à la revascularisation peut être source de complications : - ischémie nerveuse et récupération incomplète - relargage de produits toxiques - nécrose musculaire

Diagnostic rendu difficile Patient inconscient En état de choc Etat antérieur non connu (artéritique) Signes d ’ischémie discrets Doute --> examens complémentaires Examen normal mais : Fracture de voisinage axe vasculaire Mécanisme suspect (forte décélération, luxation, siège de la plaie en regard trajet vasc) --> examens complémentaires

Diagnostic Doppler : facile mais peu souvent disponible en urgence Angioscanner : facile à obtenir et à interpréter chez les sujets sains MAIS : interdit chez les allergiques à l ’iode difficile à interpréter chez les artéritiques du fait des calcifications

Diagnostic Artériographie : en salle de radio ou au bloc par ponction du côté opposé au traumatisme. AngioIRM : non disponible dans tous les centres. Possible chez les allergiques à l ’iode

PLAIES DES CAROTIDES Zone I et III : Artériographie Zone II : Chirurgie d’emblée ±

Principes suture directe …, pontage veineux Sauf: Revascularisation techniquement impossible (zone III) Thrombose extensive Lésions hémorragiques cérébrales AVC d’emblée ? Dissection haute +œdème cérebral

TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES Graves : séquelles neuro graves + DC 30 à 71 % Dissection traumatique ± signes cliniques Mieux dépistées avant quand artério systématiques Ds TC Mésestimés par scanner … Si suspicion : Artériographie examen de référence Angio-TDM spiralé +++ Echo-doppler ---

TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES : INDICATIONS Rupture franche : hémostase + revascularisation Occlusion : revascularisation * ou anticoagulation ** Anévrysme / faux-anévrysme : TRT si proximal * Krajewski, Ann Surg 1980** Li, J Trauma 1994

Traumatismes des membres Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet vasculaire : exploration ±artériographie Trauma fermé à grand déplacement : Artériographie de principe

PROBLÈMES Lésions ostéo-articulaires Lésions musculo-cutanées Polytraumatisme Lésions associées (crâne) Anticoagulation

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Hémorragie : hémostase Ischémie Aigüe : revascularisation puis ortho (shunt si TRT ortho complexe) Sub-aigüe : fixation ostéo-articulaire puis revascularisation (fixateur externe)

CONDUITE À TENIR Hémostase Hémodynamique : remplissage Points de compression Clampage « à la volée » Hémodynamique : remplissage Revascularisation (délai théorique 6h)

EXPLORATIONS Angio-TDM spiralé+++ Si doute : Artériographie +++ Echo doppler --- Contre-indications Instable Hémorragie active Artériographie per-opératoire

PRIORITES 1. Survie du patient (Hémorragie > Ischémie) 2. Préservation du membre

TRAUMATISMES DE L’AORTE ABDOMINALE Polytraumatisme (AVP +++) Sous-estimées : retard diagnostique Lésions associées 60 % : « errance diagnostique » 75 % = ischémie aiguë + abdomen aigu -> 35 % de mortalité précoce

LÉSIONS Rupture intimale 15 % Faux anévrysme 22 % Rupture complète 23 % -> Décès

EXPLORATIONS Angio-TDM +++ Artériographie : pré-thérapeutique

TRAITEMENT Contrôle TA (attention remplissage) TRT urgent si Hémorragie Ischémie aiguë Paraplégie d’origine vasculaire prouvée

COMPLICATIONS VASCULAIRES DES FRACTURES DU BASSIN # de bassins Lésios vasculaires: 15 % Mortalité 30 à 50% (13 %) Tableau de « Choc hémorragique » (hématome rétro-péritonéal ) d’origine: Artérielle Arrachement branches de L’AI Interne Veineuse Arrachement veineux

Diagnostic clinique Signes d’ischémie au niveau du membre Pulsations fémorales (!hématome ou choc) Doppler ! Hypertension veineuse: œdème cyanique à la racine de la cuisse, distension de région inguino-scrotal. Choc

Conduite à tenir Volémie! Réduction diastasis, pantalon anti-G? Pour le transport A l’admission si absence hémorragie intrapéritonéal (PL) ! Réspiration assistée. Bloc opératoire (Réduction orthopédique, Embolisation endovasculaire, packing) Eviter la chirurgie de principe.

EXPLORATIONS Angio-TDM +++ Artériographie Pas de phlébographie Diagnostique Thérapeutique : embolisation, stent couvert Pas de phlébographie