Journées d’accueil des patients GHU Albert Chenevier – Henri Mondor 15 mai 2010

Desir d’enfant Dr Giovanna Melica Gregoire Service d’immunologie clinique Hôpital Henri Mondor

Desir d’enfant 33% des femmes 20% des hommes Informations et conseils adaptés et prise en charge spécialisée

Prevention de la transmission sexuelle dans le couple Femme sero + et homme sero – auto-insemination Femme sero - et homme sero + centre AMP (aide medical a la procreation)

utilisation des cellules PMA à risque viral Ejaculat Centrifugation Liquide séminal Spermatozoïdes Liquide séminal VIH > 100 000 copies/mL : EXCLUSION VIH < 100 000 copies/mL : utilisation des cellules < 1000 copies/mL Toutes techniques (IU, FIV, ICSI) > 1000 copies/mL ICSI Gradient de densité 90% 10% Lavage Culot 90% ARN VIH Cobas < 200 copies/ 106 cellules ADN VIH Taqman < 5 copies/106 cellules

Attention! Certaines équipes européennes proposent le recours à des rapport non protégés si observance parfaite, si charge virale indétectable depuis >6mois, si pas d’autre infection sexuellement transmissible MAIS…

Approche pas recommandée pour l’instant car: Le risque de transmission est faible mais pas nul (5% de virus détectable dans le liquide séminal même si indétectable dans le sang) Fertilité bonne: l’AMP donne des bons résultats Fertilité altérée: les rapports non protégés ne permettent pas non plus d’obtenir une grossesse

BUTS.. Empêcher la transmission mère-enfant du VIH Limiter les toxicités chez la mère et l’enfant, tout en préservant l’avenir thérapeutique de la mère la grossesse n’est pas un facteur aggravant l’évolution de l’infection VIH

Nombre d ’accouchements EPF

Taux de transmission du VIH-1 % N=12 0,6 % Année

Moments de la Transmission VIH 15% 5% 10% grossesse allaitement

Causes de transmission maternofoetale Absence de traitement (3% des femmes, le plus souvent refus) Prise en charge tardive (au 3ème trimestre ou au moment de l’accouchement) Défauts d’observance Causes obstétricales et accouchement prématuré

Charge virale à l’accouchement et TME La charge virale à l’accouchement est le facteur le plus prédictif de TME Pas d’intérêt de la césarienne programmée si CV indétectable a 36S aménorrhée

Evolution du mode d’accouchement % Années de naissance

Recommandations 2010 L’objectif de la PEC thérapeutique devient la CV indétectable pour toutes les femmes Ceci à partir du deuxième trimestre (tôt si CV élevée, risque de prématurité) Jusqu’à l’accouchement ! Le traitement de référence est une trithérapie La césarienne programmée n’est pas indiquée si la CV est indétectable à 36SA ( sauf si doute sur observance, tolérance ou souche virale particulière)

Situation 1: Femme déjà traitée Si CV indétectable et bonne tolérance: on poursuit le traitement Sauf ! Arrêt des antirétroviraux contre-indiqués (efavirenz, zerit) Si CV détectable : modifier le traitement (histoire thérapeutique, toxicités, observance, éventuellement dosages plasmatiques et génotype et respect des CI liées à la grossesse)

Situation 2: femme débutant sa grossesse sans traitement Indication maternelle ( CD4<350) : débuter une trithérapie urgente ou attendre si possible les 12 semaines d’aménorrhée Absence d’indication maternelle :même traitement debut deuxieme trimestre Dans les deux cas :objectif CV indétectable et réduction toxicité…( surveillance++)

Situation 3: femme non suivie,non traitée;diagnostic tardif ou PEC tardive Importance du dépistage et de l’information aux parents Apres 8mois et avant le travail: trithérapie + césarienne programmée et renforcer le traitement préventif du nouveau né… Tenir compte de la précarité et des problèmes psychologiques fréquents dans ces situations…. Pendant le travail : conserver la perfusion d’AZT, la nevirapine en mono dose et renforcer le traitement préventif du nouveau né…

Suivi multidisciplinaire Examen clinique mensuel Bilans fréquents CV/CD4 (2mois ) puis mensuels dernier trimestre… Surveillance : tolérance, toxicité, observance Situations familiales ( pères) , sociales ….

Toxicités possibles a surveiller pendant la grossesse Intolérance aux sucres, diabète (nécessité de surveillance à plusieurs reprises et surtout en fin de grossesse) Hypersensibilité Anémie Hyperlipidémie

Toxicité possibles pour l’enfant Toutes les molécules passent le placenta Tératogénicité chez l’animal pour certaines molécules mais pas de malformation signalée chez les nouveau-nés. AZT: anémie , donc a surveiller (posologies) Sustiva: Cas d’anomalie du tube neural: interdit au premier trimestre

Recommandations pour le nouveau né Bain à la naissance, désinfection oculaire, aspiration gastrique Rappeler le respect de l’allaitement artificiel Traitement préventif VIH : 6 semaines

Conclusion Grossesse autorisée avec risque marginal de transmission mère enfant, si bon suivi: progrès majeur dans les perspectives des patients infectés par le VIH Désir d’enfant a exprimer avec son médecin référent, pour que une prise en charge optimale