BPCO Dr J.-F. VODOZ Pneumologue FMH 1820 MONTREUX Juin 2002

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Organisation mondiale de la Santé

Le poumon : lieu des échanges gazeux

Définition Affection caractérisée par une obstruction ventilatoire qui n’est pas complètement réversible, habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l’égard de contaminants particulaires ou gazeux

Définition

Emphysème Elargissement anormal, permanent, non réversible des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), entraînant une hyperinflation quand il est diffus, avec destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, sans évidence de fibrose

Collapsus des petites bronches à l’expirium L’emphysème (pink puffer) Destruction des capillaires Collapsus des petites bronches à l’expirium Bulles CO2 O2 pO2 75 mmHg pCO2 40 mmHg SpO2 92 %

Bronchite chronique Toux chronique productive survenant la plupart des jours pendant 3 mois par an, durant 2 années consécutives au moins

CO2 La bronchite chronique (blue bloater) CO2 CO2 CO2 O2 sécrétions obstruction CO2 CO2 O2 O2 CO2 O2 pO2 50 mmHg pCO2 50 mmHg SpO2 87% CO2 O2

Diagnostic différentiel Asthme réversibilité Insuffisance cardiaque râles humides Bronchiectasies râles secs Tuberculose RX, BAAR

Epidémiologie Prévalence mondiale (OMS, 1990) 9.34 °/oo hommes 7.33 °/oo femmes 4 – 7 % dans les pays industrialisés 600 Mos à l’échelon mondial 400’000 en CH 15 % des fumeurs 5e cause de décès 5 % des consultations médicales 13 % des hospitalisations h chez les femmes

Epidémiologie La seule cause de décès en augmentation

Facteurs de risque Tabagisme +++

Facteurs de risque Tabagisme +++ Status socio-économique Profession aérocontaminants particulaires : organiques (boulangers) inorganiques (mineurs) aérocontaminants gazeux (chimie, soudure) Facteurs héréditaires : déficit en antiprotéases atopie Tristan da Cunha : 300 habitants, 8 familles, même environnement 23 % asthmatiques (N = 10 %) 48 % métacholine + (N = 20-30 %) Pollution : tabagisme passif, smog hivernal et estival Alcoolisme : effet indépendant du tabagisme (immunodéficience ?) Infections de l’enfance : viroses, bronchiolites

Etiologie Tabagisme +++ Non-fumeurs (15 %) : Infections à répétition (bronchectasies) Bronchiolite de l’enfance Asthme durable Pneumoconiose (presque toujours + tabac Quelques raretés : histiocytose X mucoviscidose lymphangioléiomyomatose

Etiologie Hypothèse actuelle : Un adénovirus C, acquis dans l’enfance, amplifie l’inflammation du fumeur et permet à 20 – 30 % d’entre eux de faire une BPCO

Diagnostic

Le Résistor de Starling Inspirium Expirium P - P+ Compression dynamique des bronches intrathoraciques

Remarques importantes : N° 1 Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout patient qui présente toux, expectoration et/ou dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque

Remarques importantes : N° 2 Le diagnostic est confirmé par la spirométrie

Remarques importantes : N° 3 Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais non-spécifique (autres affections broncho-pulmonaires, mauvaise performance)

Remarques importantes : N° 4 Il faut faire une gazométrie artérielle à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes de cœur droit

Remarques importantes : N° 5 Il n’est pas rare que la BPCO soit associée à un syndrome obésité-hypoventilation (overlap syndrome), ou à un syndrome d’apnées du sommeil

Remarques importantes : N° 6 Souvent, toux chronique et expectorations précèdent l’apparition de l’obstruction ventilatoire; mais tous les tousseurs-cracheurs ne développent pas la BPCO

Risque tabagique D’après Fletcher et al., 1976

Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur

Classification de la sévérité (GOLD) Stade Caractéristiques 0 : Risque Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux, expectorations I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expector.) II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expect., dyspnée) III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS < 30% VEMS < 50% + insuff. respiratoire ou cœur droit

Traitement Stade 0 : Risque Supprimer les facteurs de risque Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux, expectorations Supprimer les facteurs de risque Vaccin anti-grippal Vaccin anti-pneumococcique (= applicable à tous les stades)

Traitement intermittent avec : Stade I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expector.) Traitement intermittent avec : Bronchodilatateur à effet court, selon nécessité

Traitement continu avec : Stade II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expect., dyspnée) Traitement continu avec : Bronchodilatateur à effet prolongé Stéroïde inhalé si réponse spirométrique Réhabilitation pulmonaire

Traitement comme stade III : Stade III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS < 30% VEMS < 50% + insuff. respiratoire ou cœur droit Traitement comme stade III : TTT des complications (AB, diurétique, etc) Oxygénothérapie à long terme si critères ++ Réhabilitation pulmonaire Chirurgie à discuter selon gravité

Exacerbations Dyspnée h, volume expector. h, aspect purulent Fumeurs repentis : 3 x moins fréquent En moyenne 2 – 3 épisodes / an Mortalité : durant l’hospitalisation 11 % à 6 mois 33 % à 1 an 43 % Après sortie de l’hôpital : 50 % récidive à 6 mois

Traitement des exacerbations Nébulisation bronchodilat. court + ipratropium Corticoïde oral 40-50 mg/j. g 10 mg/ 2 j. Oxygène Antibiotique CPAP ou BiPAP selon les cas : mucolytiques, physiothérapie

Médicaments Bronchodilatateurs Atropiniques : Atrovent Effet court : Ventolin, Bricanyl, Berotec Effet long : Foradil, Serevent, Oxis Atropiniques : Atrovent Corticoïdes topiques : Becotid, Becloforte, Axotide, Pulmicort, Miflonide Combinaisons corticoïde – b.dilat long : Symbicort, Seretide

Médicaments Dans la BPCO : utiliser les corticoïdes topiques seulement si réponse clinique et spirométrique : VEMS post-TTT +v 15% ou + 200 ml après 6-12 sem.

Systèmes d’inhalation Nébulisateur MDI (spray) + chambre d’inhalation Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules (Novartis) Essentiel pour les médicaments inhalés : Vérifier la technique Faire une démonstration

g à utiliser avec précaution dans des cas choisis Médicaments … et la Théophylline ?? Utilisée depuis 75 ans Périodiquement controversée AMP cyclique par inhibition de la phosphodiesterase Marge thérapeutique étroite : taux sérique 8-20 ug/L Effet : bronchodilatateur, inotrope + sur le diaphragme ?? Vasodilatateur pulmon., antiinflammatoire ?? g à utiliser avec précaution dans des cas choisis

Déconditionnement physique + Malnutrition Réhabilitation 2 problèmes surajoutés à la BPCO : Déconditionnement physique + Malnutrition A la dyspnée due à la limitation ventilatoire s’ajoute une dyspnée d’origine cardio-vasculaire, par manque de condition physique et fonte musculaire Evaluation initiale par test d’effort, épreuve marche 6 min. Programme de réentraînement physique personnalisé Diététique (reconstitution de la masse musculaire g Augmentation de la tolérance à l’effort

Oxygénothérapie

Gazométrie artérielle : hypoxémie Hypoventilation alvéolaire pO2 i pCO2 h Troubles de la diffusion pO2 i à l’effort Effet shunt pO2 non corrigée par O2 Troubles de V/Q pO2 i V <<< Q Dans l’emphysème pur, V est autant détruite que Q : g normoxémie au repos Quand le débit sanguin s’accélère : les hématies n’ont plus le temps de se charger d’O2 g hypoxémie à l’effort

insuffisance respiratoire chronique Oxygénothérapie au long cours à domicile Indication : insuffisance respiratoire chronique Patients hypoxémiques pO2 < 55 mmHg SpO2 < 90%

Courbe de dissociation de l’Hémoglobine pO2 (mmHg) SaO2 % Contenu sanguin d’O2 (ml/dl) Sang veineux normal 90 95 Oxygénothérapie : pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%

Oxygénothérapie au long cours à domicile Il est nécessaire de : Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.) Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg SpO2 > 90% Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte Attention : pCO2 peut é sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre ! pCO2 doit rester < 55 mmHg L’infirmière ne doit pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical Tenir compte de l’altitude : Leysin, Les Diablerets, Villars : ~ 1100 m

Rôle de l’altitude ?

PaO2 et SaO2 selon l’altitude 85 1300m 42 Malades SaO2 PaO2 91 SpO2 à la Lécherette 58 pO2 à la Lécherette Chez un malade hypoxémique à la limite de l’oxygénothérapie en plaine, l’altitude (~ 1300 m) peut aggraver l’hypoxémie et justifier l’oxygénothérapie à La Lécherette

Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée Augmente l’espérance de vie Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation Améliore le cœur pulmonaire Augmente la fonction cardiaque Améliore le poids Réduit la polycythémie Améliore la performance à l’effort Améliore les troubles neuro-psychiatriques Améliore l’hypertension pulmonaire Améliore le métabolisme musculo-squelettique Diminue les hospitalisations

Les sources d’oxygène 1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé : 20 litres à 200 Atm = 4000 litres pour 24 h = 1440 min. à 2L/min. = ~1 jour et demi trop cher pour le long terme

Les sources d’oxygène 2/ Le concentrateur d’oxygène : filtre à molécules max. 4 L/min. assez bruyant frais d’électricité sorties pas possible F. 220.- / mois Possible d’ajouter un système ambulant (Oxytron) avec valve épargnante pour les patients qui sortent peu

Les sources d’oxygène 3/ L’ oxygène liquide : réservoir fixe + réservoir rechargeable > 4 L/min. possible livraison selon la consommation peu de bruit sorties possible F. 550.- / mois qq soit la consommation réservé aux patients très mobiles

Chirurgie : LVRS Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 %) Résection thoracoscopique de bulles (juillet 1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1’150 ml (40%)

Chirurgie : Transplantation Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr (1995) Actuellement excellente survie à 7 ans

Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic Il y a toujours quelquechose à faire … Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic

Définition Affection caractérisée par une obstruction ventilatoire qui peut être améliorée sous traitement, habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l’égard de contaminants particulaires ou gazeux

Et si ça ne suffit pas …

Alors, grâce à ce colloque …. Merci de votre attention !! …et Merci de votre attention !!