Chirurgie des Carotides Techniques d’endartériectomie Université de Bretagne Occidentale Faculté de Médecine Service de Chirurgie Cardio-Thoracique et Vasculaire Pr GOUNY / Pr BEZON NASR Bahaa

Epidémiologie Les AVC est un enjeu important de la santé publique. 15 à 20% des AVC sont attribués à l’ athérosclérose carotidienne 5 à 10% des sujets > 65 ans ont une sténose > 50%.

Indications HAS 2007 Sténoses asymptomatiques: Sténoses carotidiennes > 60%(NASCET) à condition que le TCMM de l’équipe chirurgicale soit < à 3% à J30. Bénéfice/risque : espérance de vie, paramètres hémodynamique, évolutivité du degré de sténose. Sténoses symptomatiques: Entre 50 et 90% à opérer dans les 2 semaines si AIT ou AVC régressif.

Traitement Traitement Médical (toujours indiqué): Anti-aggrégants plaquettaires Traitement des FRD CV Traitement Chirurgical: Endartériectomie Pontage Angioplastie avec Stenting

Traitement Chirurgical Endartériectomie à ciel ouvert: Artériotomie longitudinale ACC → ACI Exploration du séquestre (structure, degré, ulcération…) Plan d’endartériectomie Toujours avoir un contrôle sur la limite distale de l’endartériectomie

Traitement Chirurgical Endartériectomie à ciel ouvert: (suite) Fixation de l’endartère Fermeture par Patch: Veineux PTFE ou Dacron Si artériotomie limitée au bulbe carotidien : Fermeture suture simples possible si bulbe de calibre +++

Traitement Chirurgical Endartériectomie par Eversion : Eversion par section de l’ACI +++ Section oblique de l’ACI à son origine. Eversion de la paroi en « doigt de gant » Anastomose termino-latérale Glissement vers l’amont si excès de longueur.

Traitement Chirurgical Endarteriectomie par Eversion (suite) : Eversion par section de l’ACC Section Transversale en amont de la bifurcation ( 10-20mm) Décollement de la plaque vers l’aval, au niveau de l’ACE puis ACI Eversion vers l’amont de l’ACC

Traitement Chirurgical Eversion par section de l’ACC: (suite) Indication: plaque courte localisée bifurcation carotidienne + lésion distale de ACC Inconvénient : Eversion limitée par les collatérales Dissection complète du bulbe

Traitement Chirurgical Eversion avec artériotomie + section de l’ACI Artériotomie au niveau de la bifurcation dans l axe ACC →ACE Endartériectomie au niveau de l’artériotomie ACI sectionnée en aval de la plaque.

Traitement Chirurgical Eversion avec artériotomie + section de l’ACI (suite): Retournement de l’ACI en « doigt de gant » Fermeture de l’artériotomie par surjet et anastomose termino-terminale ACI

Pas de différence significative sur la resténose entre les 2 groupes Littérature Restenosis after eversion vs patch closure carotid endarterectomy Robert et al; J Vasc Surg 2007 290 patients suivi sur 10 ans Pas de différence significative sur la resténose entre les 2 groupes

Littérature (Robert et al.) 5.2% PC 5.9% EV

Littérature Eversion versus conventional carotid endarterectomy : A meta-analysis of randomised and non randomised studies Antonopoulos et al; Eur J Vasc 2011

AVC per-opératoire Sténose Tardive

Pas de différence significative entre les 2 méthodes Littérature EVEREST Trial +++ Cao p , J Vasc Surg 2000 1353 Patients TCMM équivalent (1,7 vs 2,6) et resténoses (2,5 vs 5,2) Pas de différence significative entre les 2 méthodes (AVC , taux décès, resténose )

Pas de différence entre le patch et l’eversion, Littérature Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke. Cao pg et al , Cochrane database syst rev 2001 Risque d’AVC perop (1.7% vs 2.4%), décès perop (2% vs 1.9%) Pas de différence entre le patch et l’eversion,

Choix d’une Technique Privilégier le PATCH si: Lésion limitée au bulbe carotidien. Lésions athéroscléreuses remontant haut sur l’ACI . Petite ACI Utilisation d’un shunt Pas d’arrêt net de la plaque

Choix d’une Technique Priviligier EVERSION: Excès de longueur Dysplasie Fibro-musculaire Risque d’infection temps opératoire et de clampage

Conclusion Pas de différence entre les 2 techniques Seul l’ aspect lésionnel influence le choix de la technique

MERCI Pour Votre Attention